Gen Ung Thư

Tổng hợp các bài viết thuộc chủ đề Gen Ung Thư xem nhiều nhất, được cập nhật mới nhất ngày 20/01/2021 trên website Growcaohonthongminhhon.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung Gen Ung Thư để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Cho đến thời điểm hiện tại, chủ đề này đã đạt được 6.534 lượt xem.

Có 1864 tin bài trong chủ đề【Gen Ung Thư】

【#1】Xét Nghiệm Tại Nhà Đầu Tiên Tìm Gen Ung Thư Vú “jolie”

Ước tính khoảng 1/300 đến 1/800 người Mỹ mang đột biến BRCA, thường được gọi là gen Angelina Jolie do nữ minh tinh đã phẫu thuật cắt bỏ cả hai bên ngực vào năm 2013 sau khi phát hiện ra mình thừa hưởng đột biến gen từ mẹ.

Công ty cho biết việc có được một xét nghiệm thuận tiện, hợp túi tiền sẽ đặc biệt có giá trị đối với những người không biết về tiền sử bệnh ung thư của gia đình, nhưng FDA cảnh báo rằng có những hạn chế nghiêm trọng đối với kết quả.

Các hướng dẫn lâm sàng hiện nay về đánh giá nguy cơ di truyền của một người khi có đột biến BRCA dựa trên các dữ liệu tiền sử cá nhân và gia đình của một số bệnh ung thư nhất định.

Tuy nhiên, một nghiên cứu của chuyên gia di truyền học và ung thư vú Mary Claire-King cho thấy 50% gia đình có đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 “không có tiền sử ung thư vú hoặc buồng trứng có thể gây ra chú ý trên lâm sàng”.

Điều này nêu bật nhu cầu cần có những xét nghiệm dễ tiếp cận hơn cho mọi người, chứ không chỉ những người biết rằng họ có thể có nguy cơ mang gen đột biến.

1/8 số phụ nữ ở Mỹ sẽ phát triển ung thư vú trong đời. Khoảng 5 đến 10% trường hợp ung thư vú là di truyền và có thể do đột biến BRCA.

Một nghiên cứu gần đây của Đại học Cambridge ước tính khoảng 72% phụ nữ kế thừa đột biến gen BRCA1 và khoảng 69% kế thừa đột biến BRCA2 có hại sẽ phát triển ung thư vú cho đến tuổi 80.

1/73 số phụ nữ sẽ phát triển ung thư buồng trứng, và nghiên cứu của Cambridge này cũng ước tính rằng khoảng 44% phụ nữ mang đột biến BRCA1 và khoảng 17% mang đột biến BRCA2 sẽ phát triển ung thư buồng trứng cho đến tuổi 80.

Xét nghiệm dự kiến có giá 199 đô la gồm một tăm bông được đưa vào miệng để lấy mẫu nước bọt trước khi cho vào hộp đựng đậy kín và gửi cho phòng thí nghiệm của công ty tại California.

Nó có thể phát hiện ra ba trong số hơn 1.000 đột biến gen BRCA di truyền nhưng không thể xác định được nguy cơ phát triển ung thư nói chung của một người.

Phụ nữ mang một trong những biến thể này có 45-85% khả năng phát triển ung thư vú cho đến tuổi 70.

FDA cho biết, hầu hết các trường hợp ung thư không phải do đột biến di truyền, và những mẫu được theo dõi bằng xét nghiệm này không phải là những đột biến BRCA phổ biến nhất.

Các biến dị phổ biến nhất là ở người gốc Do Thái Ashkenazi, nhưng có tỷ lệ thấp hơn nhiều ở các dân tộc khác.

FDA đã cảnh báo rằng xét nghiệm không phải là cách thay thế cho việc định kỳ đi khám bác sĩ và không nên dựa vào đó để đưa ra bất kỳ quyết định y khoa nào.

23andMe sẽ được yêu cầu phải in các cảnh báo về những hạn chế của thông tin di truyền được cung cấp.

Công ty có trụ sở tại Thung lũng Silicon này là công ty đầu tiên được FDA cho phép cung cấp các xét nghiệm ADN đặt hàng qua thư từ năm 2007.

Sản phẩm phổ biến nhất mà họ cung cấp là một bộ dụng cụ xét nghiệm thông tin về tổ tiên và phác thảo khả năng phát triển các bệnh như béo phì, tiểu đường, bệnh tim hoặc ung thư.

Hệ thống này đã bị các chuyên gia phê phán rằng kết quả đã bị đơn giản hóa quá mức và vô bổ.

FDA đã không cho 23andMe chào hàng thông tin y tế di truyền vào năm 2013, nhưng công ty đã nộp đơn lại và tháng 4 năm 2021 đã được phép đưa ra thị trường 10 xét nghiệm di truyền đối với các bệnh như Parkinsons và Alzheimer.

Đột biến gen BRCA là gì?

Angelina Jolie đã thu hút sự chú ý đến gen BRCA vào năm 2013 khi cô phẫu thuật cắt bỏ cả hai bên ngực sau khi biết mình được thừa hưởng một đột biến từ mẹ.

Gen BRCA1 và BRCA2 sản sinh ra các protein ức chế khối u giúp sửa chữa ADN bị tổn thương.

Khi một trong hai gen này bị đột biến, các tế bào dễ phát triển những biến đổi di truyền phụ có thể dẫn đến ung thư.

Những người mang một số đột biến BRCA nhất định có xu hướng phát triển ung thư vú và buồng trứng ở tuổi trẻ hơn những người không mang những đột biến này.

Các đột biến có thể là di truyền từ cha mẹ, và trẻ có cha hoặc mẹ mang đột biến ở một trong những gen này có 50% khả năng thừa hưởng đột biến đó.

Cẩm Tú

Theo DM


【#2】Công Khai 6 Thông Tin Cần Biết Về Xét Nghiệm Gen Ung Thư

Ung thư là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong hàng đầu thế giới. Đa số bệnh nhân đều phát hiện ở giai đoạn muộn vì quá trình ẩn bệnh lâu dài, không có biểu hiện bất thường rõ rệt trên cơ thể. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến căn bệnh này, trong đó có sự lây truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác. Bằng cách xét nghiệm gen ung thư có thể chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả.

1. Xét nghiệm gen ung thư là gì?

Hiện nay, với kỹ thuật xét nghiệm đa gen bằng kỹ thuật giải trình thế hệ mới, đã cho phép phân tích nhiều gen đột biến cùng lúc chỉ với một xét nghiệm. Chi phí của phương pháp này cũng ít tốn kém hơn so với xét nghiệm đơn gen truyền thống. Bên cạnh đó, nhiều người có thể cùng tham gia vào chương trình sàng lọc ung thư di truyền được khuyến cáo bởi hiệp hội ung thư trên thế giới.

Xét nghiệm gen ung thư có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị bệnh

2. Xét nghiệm gen ung thư có thể tầm soát được những loại ung thư nào?

Ung thư có khả năng lây truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác nên việc thực hiện xét nghiệm sẽ cho biết sớm khả năng có thể mắc phải. Xét nghiệm gen ung thư có thể tầm soát được những loại ung thư sau:

+ Ung thư vú;

+ Ung thư buồng trứng;

+ Ung thư ruột kết;

+ Ung thư tuyến giáp;

+ Ung thư tuyến tiền liệt;

+ Ung thư tuyến tụy;

+ Ung thư mô liên kết;

+ Ung thư thận;

+ Ung thư dạ dày.

Xét nghiệm gen có thể tầm soát được nhiều loại ung thư

3. Trường hợp có nguy cơ mắc phải ung thư do đột biến gen di truyền

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ung thư, trong đó phải kể đến do đột biến gen, ung thư lây truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác. Với những sự tác động bên ngoài cùng thay đổi trong gen, gây nên đột biến là điều không tránh khỏi. Biết được nguy cơ và chẩn đoán sớm sẽ có phương pháp điều trị hợp lý nhất để sức khỏe tốt hơn.

Đột biến gen di truyền có thể tăng nguy cơ ung thư trong các trường hợp sau:

+ Trong gia đình có tiền sử ung thư mắc phải từ 3 người trở lên ở các dạng giống hoặc gần giống nhau;

+ Một người trong gia đình mắc từ 2 loại bệnh ung thư khác nhau trở lên;

+ Có 2 người thân trong gia đình được chẩn đoán mắc phải ung thư trở lên khi họ còn nhỏ;

+ Người thân trong gia đình mắc phải các loại bệnh ung thư hiếm gặp như: ung thư buồng trứng, thận hay mô liên kết.

4. Ý nghĩa của xét nghiệm gen ung thư

Xét nghiệm gen ung thư cho biết khả năng có thể mắc phải loại ung thư nào đó khi tiền sử gia đình có người thân đã từng được chẩn đoán. Từ kết quả xét nghiệm, bác sĩ sẽ đánh giá được mức độ di truyền ung thư cao hay thấp để có tư vấn cho bệnh nhân về cách thức điều trị và cải thiện sức khỏe.

Xét nghiệm gen cho biết nguy cơ có thể mắc phải ung thư do yếu tố di truyền

Hơn hết, khi có nhu cầu xét nghiệm, người bệnh sẽ được cung cấp thêm thông tin và giải thích về các vấn đề như:

+ Những ai trong gia đình nên thực hiện xét nghiệm gen ung thư;

+ Quy trình xét nghiệm gen ung thư được thực hiện như thế nào;

+ Những nguy cơ có thể xảy ra do đột biến gen;

+ Sau khi xét nghiệm sẽ thu được kết quả như thế nào và ý nghĩa của kết quả đó trong chẩn đoán, điều trị ung thư sớm;

+ Những việc cần làm sau khi thực hiện xét nghiệm gen ung thư.

5. Quy trình xét nghiệm gen ung thư

Xét nghiệm gen ung thư nên được thực hiện càng sớm càng tốt với các trường hợp sau:

+ Tiền sử ung thư của bản thân hay người thân trong gia đình. Nếu thực hiện xét nghiệm đơn lẻ không tìm ra mầm mồng hoặc không cho kết quả chính xác thì nên xét nghiệm đa gen.

Quy trình này được thực hiện chỉ qua vài bước đơn giản mà mang lại hiệu quả cao:

Bước 2: Tìm thời điểm thích hợp để thực hiện xét nghiệm;

Bước 3: Lắng nghe tư vấn di truyền và đăng ký xét nghiệm;

Bước 4: Lấy mẫu xét nghiệm. Có thể lấy mẫu máu hoặc niêm mạc miệng;

Bước 5: Trả kết quả và tư vấn về kết quả đó.

Có thể thấy những bước này đều được thực hiện nhanh chóng, không mất nhiều thời gian và chi phí, cũng không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Vì vậy nếu bạn là một trong những đối tượng có nguy cơ thì nên xét nghiệm sớm để tăng hiệu quả điều trị nếu như có phát hiện bệnh.

6. Xét nghiệm gen ung thư tại MEDLATEC để tăng hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị

Với những kỹ thuật hiện đại ngày nay, xét nghiệm gen ung thư đã cho phép phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ mắc phải ung thư do di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác hay không. Từ đó đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả. Kỹ thuật nào cũng có những ưu và nhược điểm nhất định. Nên bác sĩ sẽ cân nhắc và tư vấn cho bệnh nhân để thực hiện kỹ thuật này mang lại nhiều ý nghĩa nhất.

Đến với Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC, khách hàng sẽ được đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, giỏi chuyên môn khám và tư vấn kết quả. Bên cạnh đó, hệ thống trang thiết bị hiện đại là yếu tố quan trọng để mang đến kết quả nhanh chóng, chính xác cho bệnh nhân. Sẽ không phải mất nhiều thời gian chờ đợi khám và lấy kết quả. Khi có bất kỳ thắc mắc hay khó khăn nào, nhân viên y tế sẽ giải đáp và giúp đỡ tận tình.


【#3】Nữ Tiến Sỹ Trẻ Với Công Trình Giải Mã Và Phân Tích Hệ Gen Ung Thư Gan

Tin vui nhân ngày Phụ nữ Quốc tế 8 tháng 3 năm 2021: nữ tiến sỹ trẻ Nguyễn Hải Hà, Phó Trưởng phòng Phân tích hệ gen của Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hàn lâm KHCNVN, cùng với các nhà khoa học Nhật Bản tại RIKEN và nhiều trường, viện khác vừa công bố công trình giải mã và phân tích hệ gen của 98 bệnh nhân ung thư gan mật trên tạp chí quốc tế nổi tiếng Nature Communications (IF 10,742)

Ung thư đường mật vùng trong gan và thể hỗn hợp ung thư đường mật – biểu mô tế bào gan được gọi chung là ung thư gan dạng đường mật (LCB). LCB chiếm tỷ lệ cao thứ 2 trong nhóm bệnh nhân ung thư gan phát triển và không phát triển từ viêm gan mạn tính và nguy hiểm hơn so ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Để hiểu rõ hơn về các biến đổi di truyền phân tử của LCB, nhóm nghiên cứu đã thực hiện giải mã và phân tích trình tự toàn bộ hệ gen của 30 mẫu LCB. Kết quả cho thấy, các kiểu biến đổi phân tử di truyền trên toàn bộ hệ gen của LCB phát triển từ gan bị viêm gan mãn tính giống với của HCC và khác với LCB không phát triển từ viêm gan. Khi nghiên cứu mở rộng trên 68 bệnh nhân LCB, các nhà khoa học đã xác định được các đột biến tái xuất hiện trên 7 gen khác nhau gồm TERT, BAP1, PBRM1 và ARID2, PCLO, IDH và KRAS. Tần số đột biến của các gen KRAS và IDH cao hơn ở các bệnh nhân LCB không phát triển từ viêm gan. Các kết quả nghiên cứu này cho thấy tác động mạnh mẽ của viêm gan mãn tính đến kiểu đột biến trong ung thư gan cũng như tính đa dạng di truyền giữa các LCB.

TS. Hidewaki Nakagawa, Trưởng Nhóm Phân tích trình tự Hệ gen, Trung tâm Y học Liên hợp, RIKEN, cho biết: Đây là một phát hiện thú vị, có thể chỉ ra rằng các loại ung thư, thậm chí khác nhau về loại mô học ở bệnh nhân viêm gan, có thể được bắt nguồn từ các tế bào tương tự nhau, có lẽ là các tế bào tiền thân của gan. Ở những bệnh nhân không viêm gan, không tìm thấy bất kỳ phân nhóm nào, điều này chỉ ra rằng bệnh ung thư của họ có thể có nguồn gốc tế bào rất khác nhau. Nhìn về tương lai, TS. Hidewaki Nakagawa cho biết thêm: Qua phân tích, có thể xác định ung thư gan dạng đường mật ở một số bệnh nhân giống với bệnh ung thư gan hơn, còn số khác lại giống với ung thư đường mật. Hy vọng rằng phát hiện này sẽ cho phép tạo ra phương pháp điều trị phù hợp cho từng loại trong tương lai. Ngoài ra, cũng hy vọng các đột biến mới được phát hiện có thể được sử dụng như là đích cho phương pháp điều trị trong tương lai.

Trước đó, trong khuôn khổ của Thỏa thuận hợp tác giữa Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hàn lâm KHCNVN và Trung tâm Y học Liên hợp, Viện Nghiên cứu Lý Hóa (RIKEN), Nhật Bản, TS. Nguyễn Hải Hà, sau khi hoàn thành luận án tiến sỹ tại CHLB Đức, đã tiến hành nghiên cứu sau tiến sỹ (postdoc) 2 năm với sự tài trợ của RIKEN. Trong thời gian này, chị đã tham gia giải mã hệ gen và phân tích chức năng các gen trong hệ gen ung thư tuyến tiền liệt và ung thư gan. Với các kết quả nghiên cứu thu được, chị là đồng tác giả 1 công trình trên tạp chí quốc tế danh tiếng về Di truyền học là Nature Genetics (IF 29, 648) và tác giả chính của 1 công trình trên tạp chí quốc tế hàng đầu về Di truyền phân tử người Human Molecular Genetics (IF 6,677).

TS. Nguyễn Hải Hà vận hành máy giải trình tự gen thế hệ mới tại Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hàn lâm KHCNVN

Bài báo: “Whole-genome mutational landscape of liver cancers displaying biliary phenotype reveals hepatitis impact and molecular persity” đã được công bố Online trên tạp chí Nature Communications ngày 30 tháng 1 năm 2021.

Website Viện Hàn lâm KHCNVN http://vast.ac.vn/tin-tuc-su-kien/tin-khoa-hoc/trong-nuoc/2230-nu-tie-n-sy-tre-voi-cong-tri-nh-gia-i-ma-va-phan-ti-ch-he-gen-ung-thu-gan-ma-t


【#4】Giải Mã Và Phân Tích Hệ Gen Ung Thư Gan Mật

Nữ tiến sỹ trẻ Nguyễn Hải Hà, Phó Trưởng phòng Phân tích hệ gen của Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hàn lâm KHCNVN, cùng với các nhà khoa học Nhật Bản tại RIKEN và nhiều trường, Viện khác vừa công bố công trình giải mã và phân tích hệ gen của 98 bệnh nhân ung thư gan mật trên tạp chí quốc tế nổi tiếng Nature Communications (IF 10,742).

Ung thư đường mật vùng trong gan và thể hỗn hợp ung thư đường mật – biểu mô tế bào gan được gọi chung là ung thư gan dạng đường mật (LCB). LCB chiếm tỷ lệ cao thứ 2 trong nhóm bệnh nhân ung thư gan phát triển và không phát triển từ viêm gan mạn tính và nguy hiểm hơn so ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Để hiểu rõ hơn về các biến đổi di truyền phân tử của LCB, nhóm nghiên cứu đã thực hiện giải mã và phân tích trình tự toàn bộ hệ gen của 30 mẫu LCB. Kết quả cho thấy, các kiểu biến đổi phân tử di truyền trên toàn bộ hệ gen của LCB phát triển từ gan bị viêm gan mãn tính giống với của HCC và khác với LCB không phát triển từ viêm gan. Khi nghiên cứu mở rộng trên 68 bệnh nhân LCB, các nhà khoa học đã xác định được các đột biến tái xuất hiện trên 7 gen khác nhau gồm TERT, BAP1, PBRM1 và ARID2, PCLO, IDH và KRAS. Tần số đột biến của các gen KRAS và IDH cao hơn ở các bệnh nhân LCB không phát triển từ viêm gan. Các kết quả nghiên cứu này cho thấy tác động mạnh mẽ của viêm gan mãn tính đến kiểu đột biến trong ung thư gan cũng như tính đa dạng di truyền giữa các LCB.

TS. Hidewaki Nakagawa, Trưởng Nhóm Phân tích trình tự Hệ gen, Trung tâm Y học Liên hợp, RIKEN, cho biết: Đây là một phát hiện thú vị, có thể chỉ ra rằng các loại ung thư, thậm chí khác nhau về loại mô học ở bệnh nhân viêm gan, có thể được bắt nguồn từ các tế bào tương tự nhau, có lẽ là các tế bào tiền thân của gan. Ở những bệnh nhân không viêm gan, không tìm thấy bất kỳ phân nhóm nào, điều này chỉ ra rằng bệnh ung thư của họ có thể có nguồn gốc tế bào rất khác nhau. Nhìn về tương lai, TS. Hidewaki Nakagawa cho biết thêm: Qua phân tích, có thể xác định ung thư gan dạng đường mật ở một số bệnh nhân giống với bệnh ung thư gan hơn, còn số khác lại giống với ung thư đường mật. Hy vọng rằng phát hiện này sẽ cho phép tạo ra phương pháp điều trị phù hợp cho từng loại trong tương lai. Ngoài ra, cũng hy vọng các đột biến mới được phát hiện có thể được sử dụng như là đích cho phương pháp điều trị trong tương lai.

Trước đó, trong khuôn khổ của Thỏa thuận hợp tác giữa Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hàn lâm KHCNVN và Trung tâm Y học Liên hợp, Viện Nghiên cứu Lý Hóa (RIKEN), Nhật Bản, TS. Nguyễn Hải Hà, sau khi hoàn thành luận án tiến sỹ tại CHLB Đức, đã tiến hành nghiên cứu sau tiến sỹ (postdoc) 2 năm với sự tài trợ của RIKEN. Trong thời gian này, chị đã tham gia giải mã hệ gen và phân tích chức năng các gen trong hệ gen ung thư tuyến tiền liệt và ung thư gan. Với các kết quả nghiên cứu thu được, chị là đồng tác giả 1 công trình trên tạp chí quốc tế danh tiếng về Di truyền học là Nature Genetics (IF 29, 648) và tác giả chính của 1 công trình trên tạp chí quốc tế hàng đầu về Di truyền phân tử người Human Molecular Genetics (IF 6,677).

TS. Nguyễn Hải Hà vận hành máy giải trình tự gen thế hệ mới tại Viện Nghiên cứu hệ gen, Viện Hàn lâm KHCNVN

Tin: Minh Tâm


【#5】Điều Trị Ung Thư Phổi Có Đột Biến Gen Egfr Dương Tính

GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Vũ Hữu Khiêm

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

* Bệnh nhân N. L. D…, nữ,77 tuổi, nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai tháng1 năm 2013 vì lý do ho máu.

* Bệnh sử: Cách vào viện khoảng 5 tuần, bệnh nhân xuất hiện ho nhiều, ho dây máu kèm tức ngực phải nhẹ, không sốt, đã khám tại tuyến cơ sở, được điều trị theo phác đồ điều trị lao 1 tháng không đỡ. Bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai, chụp cắt lớp vi tính ngực phát hiện thấy khối u thùy trên phổi phải kích thước 2x4cm, bờ tua gai. Bệnh nhân được nhập viện để chẩn đoán và điều trị tiếp.

Gia đình: Không có ai mắc bệnh lao

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Thể trạng trung bình: chiều cao 155cm. Cân nặng 50kg.

+ Mạch: 78 chu kỳ/ phút, Huyết áp: 100/60mmHg.

+ Da niêm mạc hồng.

+ Hạch ngoại vi: Không sờ thấy.

+ Nhịp tim đều, tần số 78 lần/phút, không thấy tiếng bệnh lý.

+ Phổi: Rì rào phế nang hai phổi rõ, không rales.

+ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

+ Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

* Xét nghiệm cơ bản lúc vào viện:

– Xét nghiệm công thức máu (trong giới hạn bình thường)

+ Hồng cầu:4,5T/l; Hb: 135g/l

+ Bạch cầu: 7,81G/l; BC trung tính:69%

– Xét nghiệm sinh hóa máu:

+ Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.

+ Chất chỉ điểm ung thư tăng cao với CEA: 75,6ng/ml.

+ Đông máu cơ bản: bình thường

– Xét nghiệm vi sinh: HBsAg (-), HIV (-); anti- HCV (-)

– Xét nghiệm nước tiểu: bình thường

Sau khi giải thích về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, chúng tôi tiến hành sinh thiết u phổi qua nội soi phế quản để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định. Kết quả giải phẫu bệnh là Ung thư biểu mô tuyến của phổi. Xét nghiệm đột biến gen EGFR cho kết quả dương tính, đột biến tại vị trí exon 19.

* Bệnh nhân được tiến hành chụp PET/ CT đánh giá giai đoạn bệnh:

Kết quả cho thấy: Thùy trên phổi phải có khối kích thước 2x4cm, tăng hấp thu FDG, max SUV: 12,6. Nhiều nốt tổn thương 2 phổi, tăng nhẹ hấp thu FDG, max SUV: 2,5. Không phát hiện hạch trung thất và các tổn thương tại cơ quan khác.

Hình 1: Hình ảnh khối u đỉnh phổi phải và các tổn thương thứ phát tại hai phổi trên phim chụp PET/ CT

* Chụp MRI sọ não: Không phát hiện tổn thương thứ phát.

* Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 77 tuổi. Chẩn đoán: Ung thư phổi phải di căn phổi. T2 N0 M1, giai đoạn IV. Ung thư biểu mô tuyến. Đột biến gen FGFR dương tính. Hướng xử trí: Điều trị toàn thân thuốc đích Erlotinib(Tarceva) 150mg x 1 viên/ngày, uống hàng ngày.

+ Sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân hết ho máu, không còn tức ngực. Tuy nhiên xuất hiện nổi mụn vùng mặt và cổ mức độ nhẹ, bệnh nhân chấp nhận được.

+ Sau 2 tháng uống Erlotinib, các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt, xét nghiệm lại thấy chất chỉ điểm u về giới hạn bình thường: CEA: 4,5ng/ml.

+ Bệnh nhân được tiếp tục duy trì điều trị Erlotinib(Tarceva) hàng ngày, đến thời điểm sau 30 tháng điều trị, bệnh nhân ổn định, chụp PET/CT đánh giá lại: kết quả cho thấy khối U đỉnh phổi phải tan hết, các nốt tổn thương thứ phát phổi trái biến mất.

Hình 2: Hình ảnh u phổi phải tan hết, các tổn thương phổi di căn biến mất.

* SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 30 THÁNG

– Lâm sàng: Bệnh nhân không còn ho ra máu, không đau tức ngực, sinh hoạt bình thường. Khối u phổi phải và các tổn thương thứ phát tại phổi trái biến mất gần hoàn toàn sau điều trị.

– U phổi phải nhỏ thùy dưới di căn hạch trung thất lớn (KT 2x4cm, max SUV 12,6), di căn 2 phổi; CEA 75,6

– CEA: bình thường (4,5ng/ml)

Hình 3. Hình ảnh PET/CT toàn thân trước và sau điều trị

Sau 54 tháng điều trị Tarceva cho thấy:

– Bệnh nhân ổn định, không ho, không khó thở

– Ăn uống, sinh hoạt được

– Một số tác dụng phụ gặp, không thường xuyên, kiểm soát được bằng nội khoa

+ Mẩn ngứa ngoài da, chín mé

Đây là một ca lâm sàng về ung thư phổi giai đoạn tiến xa được điều trị đích thành công khi có đột biến gen EGFR, đạt lui bệnh hoàn toàn và hiện tại đã gần 5 năm bệnh nhân vẫn khỏe mạnh và không có dấu hiệu tái phát.


【#6】Điều Trị Thành Công Bệnhnhân Ung Thư Phổi Không Phải Tế Bào Nhỏ Giai Đoạn Di Căn Không Có Đột Biến Gen Egfr Tại Bệnh Viện Bạch Mai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh:

Bệnh nhân: Tống Quang S., nam, 65 tuổi

Địa chỉ: Lam Sơn – Ninh Bình

Vào viện 6/2013

Với lý do: đau tức ngực phải

bệnh diễn biến 1 tháng trước vào viện, bệnh nhân đau tức ngực phải, đau âm ỉ liên tục, không lan, kèm theo ăn kém, gầy sút 4kg/tháng. Bệnh nhân đi khám được chụp cắt lớp vi tính ngực có hình ảnh u thùy trên phổi phải, kích thước 12x11cm, tổn thương gan theo dõi do di căn. Sinh thiết u phổi dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính, kết quả mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch: ung thư biểu mô tuyến. Bệnh nhân nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.

Tiền sử:

Bản thân: Tai biến mạch não cũ

Tăng huyết áp đang điều trị Micardis 2 viên/ngày

Hút thuốc lá 10 bao.năm, đã bỏ được 5 năm nay

Tiền sử gia đình: bình thường

Khám bệnh lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng tốt, chiều cao: 170 cm, cân nặng: 60 kg

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Không khó thở, đau tức ngực phải âm ỉ

Đau tức âm ỉ vùng hạ sườn phải, không lan

Rì rào phế nang thùy trên phổi phải giảm, không rales

Nhịp tim 80 chu kỳ/phút, tiếng tim T1,T2 rõ, không có tiếng bất thường

Cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

Cận lâm sàng:

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trước điều trị: Khối u thùy trên phổi phải kích thước 12x11cm. Không có hạch trung thất. Khối u gan phải kích thước 10×9 cm, theo dõi tổn thương thứ phát.

12x11cmHình 1: Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực thấy khối u thùy trên phổi phải kích thước (mũi tên đỏ), khối u gan kích thước 10x9cm (mũi tên vàng)

Bệnh nhân được chụp PET/CT để đánh giá

– Khối u thùy trên phổi phải kích thước 12×9,8×9,1cm, tăng hấp thu FDG, max SUV=16,61

– Nhu mô gan có khối tăng hấp thu FDG mạnh, đường kính từ 2-10,5 (cm), max SUV=4,28-11,09

Hình 2: Hình ảnh PET/CT trước điều trị: Khối thùy trên phổi phải tăng hấp thu FDG (mũi tên đỏ và vòng tròn đỏ), khối nhu mô gan phải tăng hấp thu FDG mạnh (mũi tên vàng và vòng tròn vàng).

Chụp cộng hưởng từ sọ não: nhồi máu đa ổ mạn tính, không có tổn thương thứ phát

Xét nghiêm đột biến gen EGFR: không phát hiện đột biến gen EGFR.

Xét nghiệm cơ bản

  • Công thức máu: bình thường
  • Sinh hóa máu: chức năng gan thận trong giới hạn bình thường
  • Vi sinh: HbsAg (-), HIV (-)
  • Đông máu cơ bản: bình thường
  • Chỉ điểm ung thư: CEA: 25,1ng/ml; Cyfra 21-1: 4,5ng/ml

TÓM TẮT:

  • Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì đau tức ngực phải.
  • Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi phải di căn gan (T4N0M1, giai đoạn IV)/ Đái tháo đường/ Tăng huyết áp
  • Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, không phát hiện thấy đột biến gen EGFR.

– Điều trị

Điều trị hóa chất phác đồ paclitaxel+carboplatin:

Điều trị thuốc hạ đường huyết và hạ huyết áp

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 4 CHU KỲ HÓA CHẤT

Bệnh nhân tỉnh táo, ăn ngủ tốt

Thể trạng tốt, tăng 3 kg

Không đau ngực, không đau hạ sườn phải

Không khó thở

Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không rales

Bụng mềm, gan lách không to

Cơ quan bộ phận khác bình thường

Xét nghiệm máu sau điều trị:

Công thức máu: thiếu máu nhẹ với: Hồng cầu: 3,08 (T/l), hemoglobin: 102 (g/l), chỉ số khác trong giới hạn bình thường: Tiểu cầu: 183 (G/l), Bạch cầu: 6,48 (G/l), Bạch cầu đa nhân trung tính: 4,76 (G/l).

Sinh hóa máu: chức năng thận: ure: 5.9 (mmol/l), Creatinin: 90 (micromol/l). Chức năng gan: GOT: 26 (U/l), GPT: 12 (U/l) trong giới hạn bình thường

Chất chỉ điểm ung thư: CEA: 4.04 (ng/ml), Cyfra 21-1: 2,39 (ng/ml) trong giới hạn bình thường.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Thùy trên phổi phải có khối kích thước 45×28 mm, sau tiêm ngấm thuốc mạnh, không thấy hạch trung thất.

Hình 3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực sau 4 chu kỳ hóa chất thấy khối u thùy trên phổi phải, kích thước 45×28 (mm) (mũi tên đỏ và vòng tròn đỏ), kích thước giảm nhiều so với trước điều trị.

Hạ phân thùy VI có khối kích thước 25×40 mm, nang thận trái 15 mm Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau 4 chu kỳ hóa chất cho thấy:

Hình 4: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy khối u gan hạ phân thùy VI, kích thước 25×40 (mm) (mũi tên đỏ), nang thận trái 15 mm (mũi tên vàng) Điều trị tiếp theo:

Bệnh nhân tiếp tục được truyền hóa chất phác đồ PC thêm 4 chu kỳ.

Chụp PET/CT đánh giá điều trị sau 8 đợt hóa chất

Triệu chứng lâm sàng:

  • Bệnh nhân ổn định, ho húng hắng, không ho máu
  • Không đau ngực, không đau vùng hạ sườn phải
  • Da niêm mạc hồng
  • Hai phổi rì rào phế nang rõ, không rales

Cận lâm sàng:

Công thức máu: thiếu máu nhẹ với Hồng cầu: 3,48 (T/l), hemoglobin: 101(g/l), Tiểu cầu: 246 (G/l), Bạch cầu: 6,46 (G/l), Bạch cầu đa nhân trung tính: 3,96 (G/l).

Sinh hóa máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường với: Ure: 5,8 (mmol/l), Creatinin: 91 (micromol/l), GOT: 25 (U/L), GPT: 25 (U/L)

Chất chỉ điểm ung thư: CEA: 3,9 (ng/ml), Cyfra 21-1: 2,84 (ng/ml)

    Chụp PET/CT sau 8 chu kỳ hóa chất cho thấy: Thùy trên phổi phải có khối kích thước 2×2,5×1,5 (cm), max SUV=4,34.Gan có khối kích thước 2 cm, không tăng hấp thu FDG,

Hình 5: PET/CT sau 8 chu kỳ hóa chất cho thấy vẫn còn khối u thùy trên phổi phải, kích thước 2×2,5×1,5 cm, max SUV = 4,34 (vòng tròn đỏ). Khối u gan không tăng hấp thu FDG, kích thước 2 cm (vòng tròn vàng) SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Sau điều trị 5 tháng:

– Thùy trên phổi phải có khối kích thước 4,5×2,8 (cm) (vòng tròn đỏ)

– Hạ phân thùy VI có khối kích thước 2,5×4 (cm) (vòng tròn vàng)

Sau điều trị 10 tháng:

Sau đó bệnh nhân được điều trị duy trì hóa chất Vironelbine (Navelbine) liều 60-80mg/m 2 da uống ngày 1,8. Sau điều trị 18 tháng, đánh giá hiện tại bệnh ổn định

Hình 6: Chụp cắt lớp vi tính sau điều trị: Hình ảnh xẹp phôi khu trú thùy trên phổi phải

    v Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Nốt giảm tỷ trọng hạ phân thùy VI kích thước 18x12mm, sau tiêm không ngấm thuốc

Hình 7: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau điều trị: Nốt giảm tỷ trong hạ phân thùy VI, không ngấm thuốc sau tiêm (mũi tên đỏ)

    v Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hiện tại không thấy bất thường

Hình 8: Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hiện tại không thấy bất thường

Đây là trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi, được chẩn đoán: Ung thư phổi phải loại biểu mô tuyến di căn gan, không có đột biến EGFR, T4N0M1, giai đoạn IV/ Đái tháo đường /Tăng huyết áp. Bệnh nhân đã được điều trị hóa chất phác đồ PC, bệnh đáp ứng một phần, đạt ổn định bệnh. Sau đó đã được điều trị duy trì bằng Navelbine uống, hiện tại bệnh ổn định.

Như vậy có thể thấy: đối với bệnh ung thư phổi ở giai đoạn di căn, sau khi đạt được ổn định bệnh, cần điều trị duy trì để hạn chế tái phát, tiến triển, di căn của bệnh.

Nguồn: chúng tôi


【#7】Luận Án: Xác Định Đột Biến Gen Egfr Trong Điều Trị Bệnh Ung Thư Phổi

Published on

Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Xác định đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ, cho các bạn làm luận án tham khảo

  1. 1. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH HÀ X¸C §ÞNH §éT BIÕN GEN EGFR Vµ GEN KRAS QUYÕT §ÞNH TÝNH §¸P øNG THUèC TRONG §IÒU TRÞ BÖNH UNG TH¦ PHæI KH¤NG TÕ BµO NHá LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014
  2. 2. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ễ X¸C §ÞNH §éT BIÕN GEN EGFR Vµ GEN KRAS QUYÕT §ÞNH TÝNH §¸P øNG THUèC TRONG §IÒU TRÞ BÖNH UNG TH¦ PHæI KH¤NG TÕ BµO NHá Chuyên ngành : HÓA SINH Y HỌC Mã số : 62720112 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: chúng tôi Trần Vân Khánh GS.Đỗ Đình Hồ BVÂN KHÁNH . ĐỖ ĐÌNH HỒ HÀ NỘI – 2014
  3. 3. LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới GS.Đỗ Đình Hồ và TS.BS.Trần Vân Khánh, là những ngƣời thầy, ngƣời hƣớng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hƣớng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS.Tạ Thành Văn, Phó Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Y Hà Nội là ngƣời đã tận tình truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, những ngƣời đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án: – Ban Giám Hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại Học của Trƣờng Đại học Y Hà Nội. – chúng tôi Phạm Thiện Ngọc, Trƣởng Bộ môn Hóa Sinh cùng các thầy cô trong Bộ môn Hóa Sinh Trƣờng Đại học Y Hà Nội. – chúng tôi Phạm Tuyết Mai, Trƣởng Khoa Nội 1 Bệnh Viện K Trung Ƣơng, cùng toàn thể các bác sỹ, điều dƣỡng của Khoa. – chúng tôi Trọng Khoa và PGS.TS.Phạm Đình Hà, là Giám Đốc và Phó Giám Đốc Trung Tâm Y học hạt nhân và Ung Bƣớu Bệnh Viện Bạch Mai cùng toàn thể các bác sỹ, điều dƣỡng của Trung Tâm. – Toàn thể các đồng nghiệp, các nghiên cứu viên của Trung Tâm nghiên cứu Gen-Protein, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
  4. 5. LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Minh Hà, nghiên cứu sinh khóa 30 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hóa Sinh Y Học, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của Cô Trần Vân Khánh và Thầy Đỗ Đình Hồ 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng12 năm 2014 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Minh Hà
  5. 7. GEFs : Yếu tố chuyển đổi nucleotide guanine (Guanine nucleotide Exchange Factors) GTP : Guanosine triphosphate IASLC : Hiệp hội quốc tế nghiên cứu Ung thƣ phổi (International Associaton for the Study of Lung Cancer) kDa : kiloDalton KRAS : Gen thuộc họ v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogen LPĐTTĐ : Liệu pháp điều trị trúng đích MAPK : Mitogen-activated protein kinase MEK : Protein thuộc nhóm serinee/threonine-selective protein kinases MIBI : Methoxy-Isobutyl-Isonitrite MRI : Chụp cộng hƣởng từ (magnetic resonance imaging) mRNA : RNA thông tin (messenger RNA) MSCT : Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (Multi-slides Computed Tomography) mTOR : Mammalian target of rapamycin OD : Mật độ quang (Optical Density) OS : Thời gian sống thêm toàn thể (Overall Survival) ORR : Tỷ lệ đáp ứng (overall response rate) PCR : Phản ứng khuếch đại chuỗi (polymerase chain reaction ) PI3K : Phosphatidyl inositol 3-kinase RFLP : Sự đa hình về chiều dài các phân đoạn cắt hạn chế (Restriction Fragment Length Polymorphism) PET-CT : Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emission Tomography) PFS : Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (Progression-Free Survival) Scorpion ARMS : Scorpion Amplification Refractory Mutation System SMAP : Smart Amplification Process
  6. 8. SNP : Biến đổi đa hình thái đơn nucleotid (Single Nucleotide Polymophism) SPECT : Chụp cắt lớp điện toán bức xạ đơn photon (Single-photon Emission Computed Tomography) TKI : Chất ức chế hoạt tính tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor) UTP : Ung thƣ phổi UTPKTBN : Ung thƣ phổi không tế bào nhỏ VEGF :Yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor)
  7. 9. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 4 1.1.1.Cơ chế phân tử bệnh ………………………………………………………………. 4 1.1.2.Lâm sàng………………………………………………………………………………. 6 1.1.3.Các giai đoạn của ung thƣ phổi………………………………………………… 6 1.1.4. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………… 8 1.1.5. Điều trị………………………………………………………………………………..13 1.1.6. Tiên lƣợng …………………………………………………………………………..14 1.2. VAI TRÕ CỦA CON ĐƢỜNG TÍN HIỆU EGFR TRONG CƠ CHẾ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UTPKTBN ……………………………………………….15 1.2.1. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô …………………………………………..15 1.2.2. Đột biến gen EGFR………………………………………………………………17 1.2.3. Các biến đổi ở cấp độ phân tử của con đƣờng tín hiệu EGFR…….19 1.2.4. Hiệu quả điều trị của các chất ức chế tyrosine kinase của EGFR..23 1.2.5. Tình hình nghiên cứu đột biến gen EGFR, gen KRAS và hiệu quả của EGFR TKIs trong điều trị UTPKTBN tại Việt Nam ……………29 1.3. PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ KRAS .31 1.3.1. Kỹ thuật PCR-RFLP……………………………………………………………..31 1.3.2. Kỹ thuật giải trình tự gen ……………………………………………………..33 1.3.3. Kỹ thuật Scorpion ARMS…………………………………………………….34 1.3.4. Kỹ thuật Smart Amplification Process…………………………………….36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 38 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………….38 2.1.1. Xác định đột biến gen EGFR và gen KRAS…………………………….38 2.1.2. Đánh giá hiệu quả điều trị ……………………………………………………..39 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………..40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………40 2.2.2. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu…………………………………………40
  8. 10. 2.3.PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ …………………………………………47 2.4. DỤNG CỤ, TRANG THIẾT BỊ VÀ HÓA CHẤT NGHIÊN CỨU…48 2.4.1. Dụng cụ ……………………………………………………………………………..48 2.4.2. Hóa chất……………………………………………………………………………..48 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU……………………………..50 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 51 3.1. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ GEN KRAS………..51 3.1.1. Kết quả tách chiết DNA từ mẫu mô ung thƣ ……………………………51 3.1.2. Kết quả khuếch đại exon 18-21 gen EGFR và exon 2 gen KRAS 54 3.1.3. Kết quả xác định đột biến bằng kỹ thuật giải trình tự gen………….55 3.1.4. Kết quả xác định đột biến bằng kỹ thuật Scorpion ARMS…………66 3.1.5. Kết quả xác định tỷ lệ đột biến gen…………………………………………74 3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ …………………………………………….82 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân……………………………………………………………..82 3.2.2. Hiệu quả điều trị…………………………………………………………………..83 3.2.3. Tác dụng phụ của erlotinib…………………………………………………….87 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 88 4.1. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ GEN KRAS………..88 4.1.1. Kỹ thuật xác định đột biến gen EGFR và KRAS………………………88 4.1.2. Tỷ lệ đột biến gen EGFR …………………………………………………….100 4.1.3. Tỷ lệ đột biến gen KRAS…………………………………………………….109 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÍCH BƢỚC 1 BẰNG ERLOTINIB TRÊN BỆNH NHÂN UTPKTBN CÓ ĐỘT BIẾN GEN EGFR………..111 4.2.1. Đáp ứng điều trị………………………………………………………………….112 4.2.2. Thời gian sống thêm……………………………………………………………120 4.2.3. Tác dụng phụ của erlotinib…………………………………………………..122 KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 125 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. 11. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các nghiên cứu lâm sàng so sánh phác đồ gefitinib bƣớc 1 và hóa trị có platinum ………………………………………………………….. 26 Bảng 2.1. Các dạng đột biến exon 18-21 gen EGFR đƣợc phát hiện bằng kỹ thuật Scorpion ARMS…………………………………………………. 43 Bảng 2.2. Các dạng đột biến exon 2 gen KRAS đƣợc phát hiện bằng kỹ thuật Scorpion ARMS……………………………………………………… 44 Bảng 2.3. Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Karnofsky…………………………. 46 Bảng 2.4. Đánh giá đáp ứng thực thể theo tiêu chuẩn RECIST v1.1 đối với các tổn thƣơng đo lƣờng……………………………………….. 46 Bảng 2.5. Đánh giá đáp ứng thực thể theo tiêu chuẩn RECIST v1.1 đối với các tổn thƣơng không đo lƣờng đƣợc…………………………… 47 Bảng 3.1. Nồng độ và độ tinh sạch của các mẫu DNA……………………….. 51 Bảng 3.2. Tỷ lệ các loại đột biến gen EGFR……………………………………… 75 Bảng 3.3. Tỷ lệ phân bố đột biến theo exon trên gen EGFR ……………….. 76 Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo số lƣợng đột biến/bệnh nhân……………… 77 Bảng 3.5. Tỷ lệ đột biến theo tính đáp ứng thuốc EGFR TKIs…………….. 77 Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại đột biến gen KRAS …………………………………….. 78 Bảng 3.7. Tỷ lệ phân bố đột biến gen KRAS theo codon tại exon 2 …….. 79 Bảng 3.8. Phân bố tình trạng đột biến gen EGFR và KRAS………………… 80 Bảng 3.9. Tình trạng đột biến gen của các bệnh nhân mang đột biến cả 2 gen81 Bảng 3.10. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị erlotinib…………………. 82 Bảng 3.11. Kết quả xác định đột biến gen EGFR trong nhóm bệnh nhân điều trị erlotinib………………………………………………………………. 83 Bảng 3.12. Đáp ứng thực thể của nhóm bệnh nhân điều trị erlotinib………….. 83 Bảng 3.13. Đáp ứng toàn trạng của nhóm bệnh nhân điều trị erlotinib…………. 84
  10. 12. Bảng 3.14. Thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân điều trị erlotinib…. 84 Bảng 3.15. Tƣơng quan giữa đặc điểm bệnh nhân và thời gian sống thêm 85 Bảng 3.16. Các tác dụng phụ của erlotinib trong nghiên cứu ………………… 87 Bảng 4.1. So sánh kỹ thuật giải trình tự gen và Scorpion ARMS…………. 99 Bảng 4.2. Tỷ lệ đột biến gen EGFR trong bệnh UTPKTBN ở một số nghiên cứu trên thế giới …………………………………………………. 102 Bảng 4.3. Phân bố đột biến gen EGFR trên exon 18-21 theo một số nghiên cứu……………………………………………………………………. 106 Bảng 4.4. Tỷ lệ đột biến gen KRAS trong bệnh UTPKTBN……………… 110 Bảng 4.5. So sánh ORR ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR với các nghiên cứu trên thế giới …………………………………………………. 113 Bảng 4.6. So sánh thời gian sống thêm ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR với các nghiên cứu trên thế giới ……………………………. 121
  11. 13. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các loại đột biến gen EGFR trong nghiên cứu ……………. 76 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các loại đột biến gen KRAS trong nghiên cứu……………. 79 Biểu đồ 3.3. Phân bố tình trạng đột biến gen EGFR và KRAS………………… 80 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đột biến gen EGFR và gen KRAS trong nghiên cứu……. 81 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) và thời gian sống thêm tổng cộng (OS) của nhóm bệnh nhân điều trị erlotinib ……………………………….. 86 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu xác định đột biến gen và theo dõi điều trị … 42
  12. 14. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. (a) Cấu trúc thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR); (b) Sự hoạt hóa của EGFR …………………………………………………………. 15 Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR ….. 16 Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng với EGFR TKIs ……………………………………………………………………. 18 Hình 1.4. Vai trò của đột biến KRAS trong việc phát sinh ung thƣ……… 21 Hình 1.5. Cấu trúc của gefitinib và erlotinib …………………………………….. 24 Hình 1.6. Đáp ứng điều trị với gefitinib……………………………………………. 27 Hình 1.7. Phát hiện đột biến exon 21 gen EGFR bằng kỹ thuật RFLP……… 32 Hình 1.8. Phát hiện đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật giải trình tự gen.. 34 Hình 1.9. Nguyên lý của kỹ thuật ARMS…………………………………………. 35 Hình 1.10. Nguyên tắc của kỹ thuật Scorpion ARMS………………………….. 36 Hình 3.1. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR sử dụng mồi GAPDH……….. 54 Hình 3.2. Hình ảnh điện di sản phẩm PCR của các exon 18, 19, 20 và 21 gen EGFR (A) và exon 2 gen KRAS (B) trên gel agarose.. 54 Hình 3.3. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến L858R trên exon 21 của gen EGFR……………………………………………………………. 55 Hình 3.4. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến L861Q trên exon 21 của gen EGFR……………………………………………………………. 56 Hình 3.5. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến xóa đoạn LREA trên exon 19 của gen EGFR……………………………………………… 57 Hình 3.6. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G719S trên exon 18 của gen EGFR……………………………………………………………. 58 Hình 3.7. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến T790M trên exon 20 và đột biến L858R trên exon 21 gen EGFR của cùng một bệnh nhân………………………………………………………………… 58 Hình 3.8. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến S768I và V769L trên exon 20 gen EGFR của cùng một bệnh nhân ………………. 59
  13. 15. Hình 3.9. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến xóa 1 nucleotid A tại vị trí 2137 (c.2137delA) trên exon 18 của gen EGFR….. 60 Hình 3.10. Kết quả xác định đột biến xóa 2 nucleotid c.2373_2374delAA exon 20 gen EGFR bằng kỹ thuật giải trình tự gen ……………… 60 Hình 3.11. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện biến xóa đoạn c.2499_2521del23 trên exon 21 của gen EGFR ………………….. 61 Hình 3.12. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến thêm 3 nucleotid ACA tại vị trí 2554-2555 (c.2554/2555insACA) trên exon 21 của gen EGFR…………………………………………………………………. 61 Hình 3.13. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G12C trên exon 2 của gen KRAS……………………………………………………………… 62 Hình 3.14. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G12V trên exon 2 của gen KRAS……………………………………………………………… 63 Hình 3.15. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G12A trên exon 2 của gen KRAS……………………………………………………………… 63 Hình 3.16. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G12D trên exon 2 của gen KRAS……………………………………………………………… 64 Hình 3.17. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G12S trên exon 2 của gen KRAS……………………………………………………………… 64 Hình 3.18. Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biến G13D trên exon 2 của gen KRAS……………………………………………………………… 65 Hình 3.19. Hình ảnh phát hiện đột biến L858R (exon 21) + T790M (exon 20) gen EGFR của cùng một bệnh nhân (mã số mẫu 48) bằng kỹ thuật Scorpion ARMS…………………………………………… 66 Hình 3.20. Hình ảnh kết quả đột biến L858R exon 21 gen EGFR bằng kỹ thuật Scorpion ARMS……………………………………………………… 67 Hình 3.21. Hình ảnh kết quả khẳng định đột biến L861Q trên exon 21 của gen EGFR bằng kỹ thuật Scorpion ARMS …………………… 68 Hình 3.22. Hình ảnh kết quả khẳng định đột biến LREA trên exon 19 của gen EGFR bằng kỹ thuật Scorpion ARMS…………………………. 69
  14. 16. Hình 3.23. Hình ảnh xác định đột biến S768I và V769L exon 20 trên cùng bệnh nhân bằng kỹ thuật giải trình tự gen (trên) và Scorpion ARMS (dƣới)………………………………………………………………….. 70 Hình 3.24. Hình ảnh kết quả khẳng định đột biến G12D (codon 12) của gen KRAS bằng kỹ thuật Scorpion ARMS ………………………… 71 Hình 3.25. Hình ảnh kết quả khẳng định đột biến G12V (codon 12) gen KRAS bằng kỹ thuật Scorpion ARMS ………………………………. 72 Hình 3.26. Hình ảnh kết quả khẳng định đột biến G13D (codon 13) của gen KRAS bằng kỹ thuật Scorpion ARMS ………………………… 73 Hình 4.1. Hình ảnh vùng tập trung tế bào UT (vùng khoanh tròn) trên kính hiển vi (x100)………………………………………………………….. 89 Hình 4.2. Hình ảnh CT ngực (bên trái) và MRI sọ não (bên phải) ở thời điểm trƣớc điều trị erlotinib của bệnh nhân VTTT…………….. 114 Hình 4.3. Hình ảnh CT ngực (bên trái) và MRI sọ não (bên phải) ở thời điểm tháng thứ 9 sau điều trị erlotinib của bệnh nhân VTTT 115 Hình 4.4. Hình ảnh MSCT ngực của bệnh nhân NTH trƣớc và sau 1 tháng điều trị erlotinib……………………………………………………. 116 Hình 4.5. Hình ảnh MSCT ngực của bệnh nhân NTH sau 1 tháng và sau 5 tháng điều trị erlotinib…………………………………………………. 117 Hình 4.6. Hình ảnh xạ hình xƣơng của bệnh nhân NTH trƣớc và sau 5 tháng điều trị erlotinib……………………………………………………. 117
  15. 17. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, bệnh ung thƣ đã vƣợt qua bệnh tim mạch để trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm ; trong đó phải kể đến ung thƣ phổi (UTP), căn nguyên gây tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu với thể ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm đến 85% các trƣờng hợp. Những nghiên cứu thực hiện ở các nƣớc có nền y học tiên tiến cho thấy việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán và điều trị đã mang lại những lợi ích nổi bật cho bệnh nhân ung thƣ. Các nhà khoa học có thể đánh giá một cách tổng quát sự tƣơng tác gen, các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu nội bào và ảnh hƣởng của các dòng thác tín hiệu trong tế bào đến quá trình tái bản, sao chép và phiên mã, từ đó tác động lên quá trình sinh trƣởng, biệt hóa, di chuyển và chết theo chƣơng trình của tế bào. Nhƣ vậy, với mỗi một biến đổi gen xảy ra đều có thể làm thay đổi sự cân bằng các hoạt động sống tế bào, biến một tế bào lành trở thành tế bào ác tính hoặc gây chết tế bào. Mặt khác, có những biến đổi gen lại khiến các tế bào trở nên nhạy cảm hoặc đề kháng hơn với những tác nhân ngoại bào nhƣ tác nhân lý, hóa. Trong đó, sự thay đổi tính đáp ứng của tế bào với các các thuốc điều trị ung thƣ là một ví dụ điển hình. Đây là cơ sở khoa học để các nhà khoa học nghiên cứu và ứng dụng các loại thuốc mới tác động trực tiếp lên các thụ thể tế bào nhằm ức chế sự phát triển của tế bào ung thƣ gọi là liệu pháp điều trị ung thƣ trúng đích (targeted cancer therapy). Ƣu điểm của phƣơng pháp này là liều điều trị
  16. 18. 2 thấp, đặc hiệu, ít độc hại và đặc biệt là hiệu quả đƣợc nâng cao một cách rõ rệt,thểtrạngngƣờibệnhđƣợctăngcƣờngvàkéodàithờigiansốngchobệnhnhân. Việc phân tích tình trạng các gen đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phát sinh khối u thƣ giúp các bác sĩ lựa chọn pháp đồ điều trị phù hợp nhất để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho ngƣời bệnh. Qua nhiều công trình nghiên cứu cũng nhƣ sự kiểm duyệt khắt khe của các Tổ chức quản lý y dƣợc uy tín trên thế giới (FDA-Hoa Kì, EMEA-Liên Minh Châu Âu), liệu pháp điều trị trúng đích (LPĐTTĐ) đã chứng tỏ hiệu quả rất tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện, … Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với thuốc điều trị đích ở mỗi bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng một số gen, mà quan trọng nhất là gen EGFR và gen KRAS. Việc xác định đột biến gen hay sự tƣơng tác protein bị đột biến có ý nghĩa rất lớn giúp bác sĩ lựa chọn đƣợc phác đồ điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho bệnh nhân. Tháng 6/2009, Cục Quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa kỳ (FDA) chính thức đƣa ra khuyến cáo: bệnh nhân trƣớc khi đƣợc chỉ định dùng thuốc ức chế EGFR cần phải đƣợc làm xét nghiệm tình trạng gen. Tại Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân bệnh ung thƣ ngày càng nhiều, nhu cầu sử dụng LPĐTTĐ ngày càng tăng, trên thị trƣờng đã có một số dƣợc phẩm điều trị đích đang đƣợc lƣu hành; tuy nhiên chƣa có công trình khoa học nào nghiên cứu mối liên hệ giữa đột biến các gen chủ chốt và khả năng đáp ứng thuốc ở bệnh nhân ung thƣ nói chung hay UTPKTBN nói riêng và việc xét nghiệm cũng nhƣ theo dõi hiệu quả điều trị đích cho từng bệnh nhân chƣa đƣợc tiến hành một cách đồng bộ và khoa học. Xuất phát từ thực tiễn đó, đề tài nghiên cứu “Xác định đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng
  17. 19. 3 thuốc trong điều trị bệnh ung thƣ phổi không tế bào nhỏ” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau : 1. Xác định tỷ lệ đột biến gen EGFR và gen KRAS quyết định tính đáp ứng thuốc điều trị đích trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn. 2. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị đích bước 1 bằng erlotinib trên các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn có đột biến gen EGFR.
  18. 23. 7 T1: đƣờng kính lớn nhất của khối u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, xung quanh là tổ chức lành. Soi phế quản chƣa phát hiện dấu hiệu xâm lấn phế quản phân thùy. T1a: đƣờng kính lớn nhất của khối u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm T1b: đƣờng kính lớn nhất của khối u lớn hơn 2 cm nhƣng nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm T2: đƣờng kính lớn nhất của khối u lớn hơn 3cm nhƣng nhỏ hơn hoặc bằng 7 cm, gây tổn thƣơng lá tạng màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm phổi do bít tắc phế quản vùng rốn phổi. Soi phế quản thấy tổn thƣơng phế quản thùy hoặc phế quản gốc, cách carina lớn hơn 2cm. T2a: đƣờng kính lớn nhất của khối u lớn hơn 3cm nhƣng nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm T2b: đƣờng kính lớn nhất của khối u lớn hơn 5cm nhƣng nhỏ hơn hoặc bằng 7 cm T3: kích thƣớc u lớn hơn 7 cm hoặc có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn (lá tạng màng phổi, thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng tim); hoặc u ở phế quản chính; hoặc có dấu hiệu xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn phổi cùng bên có u; hoặc có nốt u khác ở cùng thùy phổi có u. Soi phế quản thấy tổn thƣơng phế quản gốc cách carina lớn hơn 2cm nhƣng chƣa xâm lấn carina. T4: khối u không kể kích thƣớc và có bất kỳ dấu hiệu xâm lấn sau: trung thất, tim, khí quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, đốt sống, hoặc một khối u khác ở một thùy phổi khác cùng bên, tràn dịch màng phổi ác tính. N (lymph node): hạch lympho tại chỗ N0: không có dấu hiệu di căn hạch vùng.
  19. 24. 8 Nx: không đánh giá đƣợc hạch vùng. N1: có dấu hiệu di căn hạch quanh phế quản và rốn phổi cùng bên N2: có dấu hiệu di căn hạch trung thất và/hoặc hạch dƣới carina cùng bên N3: có dấu hiệu di căn hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên; hạch dọc cơ thang, hạch thƣợng đòn cùng hoặc đối bên. M (metastatic): di căn xa, không kể hạch M0: không có dấu hiệu di căn M1: có dấu hiệu di căn xa M1a: di căn phổi đối bên M1b: di căn xa các cơ quan khác (xƣơng, tuyến thƣợng thận, não…) Dựa theo phân độ TNM như trên, UTPKTBN được chia làm 4 giai đoạn: Giai đoạn 0 : TisN0M0 Giai đoạn 1A : T1aN0M0; T1bN0M0 Giai đoạn 1B : T2aN0M0 Giai đoạn IIA : T2bN0M0; T1aN1M0; T1bN1M0; T1bN1M0; T2aN1M0 Giai đoạn IIB : T2bN1M0; T3N1M0 Giai đoạn IIIA : T1aN2M0; T1bN2M0; T2aN2M0; T3N1M0; T3N2M0; T4N1M0 Giai đoạn IIIB: (bất kể T, N3M0); (T4, bất kể N, M0) Giai đoạn IV : bất kể T, bất kể N, M1a hoặc M1b 1.1.4. Cận lâm sàng 1.1.4.1. Các xét nghiệm máu – Các xét nghiệm điện giải (Na+ , K+ , Ca++ , Cl- và Mg++ ) và một số hormon đƣợc chỉ định khi các bệnh nhân UTP có các triệu chứng cận ung thƣ:
  20. 25. 9 o Hạ Na+ máu kết hợp với giảm áp lực thẩm thấu máu là dấu hiệu của hội chứng tăng tiết ADH, vốn gặp ở nhiều loại u ác tính khác nhau, trong đó có UTP. o Hạ K+ máu nặng kết hợp với tăng nồng độ ACTH huyết thanh gặp trong hội chứng tăng tiết ACTH lạc chỗ, thƣờng gặp trong UTP thể tế bào nhỏ. o Hội chứng tăng Canxi máu ác tính gặp nhiều nhất trong UTPKTBN thể biểu mô vảy. o Ngoài ra trong UTP, đặc biệt là UTPTBN, có thể gặp tình trạng tăng nồng độ một số hormon khác trong máu nhƣ hormon tăng trƣởng GH (trong hội chứng Pierre-Marie), calcitonin, prolactin insulin… – Các dấu ấn ung thƣ: dấu ấn ung thƣ là các chất đƣợc tổng hợp từ các tế bào ung thƣ hoặc từ các tế bào tham gia vào quá trình đáp ứng của cơ thể với khối u. Mặc dù không có dấu ấn ung thƣ nào trong UTP có đủ độ nhạy để sử dụng nhƣ một xét nghiệm sàng lọc ở những bệnh nhân không có triệu chứng, nhƣng một số dấu ấn ung thƣ có giá trị nhƣ một công cụ bổ sung vào việc chẩn đoán UTP khi mà các phƣơng pháp lâm sàng bị hạn chế. Một số dấu ấn ung thƣ đã đƣợc nghiên cứu là có giá trị trong việc tiên lƣợng và theo dõi điều trị bệnh UTPKTBN nói riêng, gồm có CYFRA21-1 (protein cytokeratin 19) , CEA (Carcino Embryonic Antigen) , , , :  Ung thƣ biểu mô vảy (squamous cell carcinoma)  Ung thƣ biểu mô tuyến (adenocarcinoma)  Ung thƣ biểu mô tế bào lớn (large cell carcinoma)  Ung thƣ biểu mô tuyến vảy (adenosquamous cell carcinoma)  Ung thƣ biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid carcinoma)  U carcinoid  Ung thƣ biểu mô típ tuyến nƣớc bọt 1.1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh – X-Quang ngực: là phƣơng tiện hình ảnh học đƣợc chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ có khối u ở phổi. Nếu thấy và đo đƣợc kích thƣớc khối u trên phim X-Quang ngực đầu tiên, bác sỹ có thể sử dụng phƣơng tiện này để
  21. 27. 11 theo dõi hiệu quả điều trị hàng tháng. Đây là phƣơng tiện đƣợc áp dụng rộng rãi, kinh tế và liều phóng xạ bệnh nhân hấp thu thấp, nhƣng hầu nhƣ chỉ phát hiện đƣợc khi bệnh đã vào giai đoạn tiến xa. – Nội soi phế quản: là một phƣơng tiện phổ biến, quan trọng để chẩn đoán UTP, cho phép đánh giá mức độ tắc nghẽn các đƣờng dẫn khí, lấy mẫu mô hoặc dịch phế quản làm giải phẫu bệnh hoặc tế bào học thông qua sinh thiết trực tiếp, sinh thiết xuyên phế quản hoặc lấy dịch chải rửa phế quản, đồng thời đánh giá khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống mềm chỉ soi đƣợc đến nhánh phế thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa), không thấy đƣợc tổn thƣơng ngoại vi. – CT ngực (và phần trên bụng, bao gồm gan và tuyến thƣợng thận): giúp chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của bệnh. Ngoài hình ảnh khối u (hình cầu hoặc bầu dục, bờ phẳng hoặc không đều, nhiều cung, tạo hốc, hình ảnh đóng vôi…), phim CT còn cung cấp chính xác tình trạng xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, hình ảnh phế quản hẹp, nham nhở… cũng nhƣ các dữ kiện để đánh giá khả năng phẫu thuật khối u. Gan và tuyến thƣợng thận là hai vị trí di căn thƣờng gặp nhất của UTPKTBN. Do đó, chụp CT vùng ngực và phần bụng trên bao gồm gan và tuyến thƣợng thận là tiêu chuẩn tối thiểu phải có để đánh giá một bệnh nhân mới chẩn đoán UTPKTBN. – PET-CT: chụp PET-CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) là kỹ thuật chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp với chụp cắt lớp vi tính. PET-CT cho thấy mối tƣơng quan giữa kích thƣớc và mức độ hoạt động với mức hấp thụ phóng xạ của khối u, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85-90% , .
  22. 29. 13 Hiện tại, rất nhiều kỹ thuật sinh học phân tử giúp xác định đột biến gen EGFR đã đƣợc xây dựng và phát triển dựa trên cơ sở tỷ lệ tế bào ung thƣ trong mô phân tích, có thể kể đến một số nhƣ kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật phân tích đa hình thái chiều dài phân đoạn giới hạn (PCR-RFLP), kỹ thuật phân tích cấu trúc đa hình thái chuỗi đơn, kỹ thuật real-time PCR dựa trên công nghệ Scorpion-ARMS, kỹ thuật real-time PCR sử dụng đoạn dò TaqMan, kỹ thuật sắc ký lỏng cao áp biến tính một phần, kỹ thuật SMAP… 1.1.5. Điều trị Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp và toàn trạng của bệnh nhân. Các phƣơng pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia xạ và hóa trị. – Phẫu thuật: là biện pháp điều trị tốt nhất cho ung thƣ giai đoạn sớm, nếu bệnh nhân có thể chịu đựng đƣợc cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật đƣợc khi khối u còn nhỏ và khu trú , với tỉ lệ sống 5 năm là 13-39% , . Do đó, hóa trị hai thuốc đƣợc sử dụng phổ biến hơn. Trong một vài năm trở lại đây, các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase của thụ thể EGFR (nhƣ erlotinib, gefitinib) đã đƣợc áp dụng điều trị UTPKTBN và mang lại hiệu quả cao. Ngoài những đáp ứng tốt về lâm sàng và thời gian sống, điều đáng quan tâm là bệnh nhân không phải chịu những độc tính tính lũy và gây ức chế tủy nhƣ các phác đồ hóa trị truyền thống. 1.1.6. Tiên lƣợng Tiên lƣợng UTP phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ giai đoạn phát hiện, kích thƣớc, mức độ khu trú của khối u, loại ung thƣ và thể trạng của bệnh nhân. UTPTBN nhạy cảm với tia xạ và hóa trị, đây là thể ung thƣ tiến triển, ngƣời bệnh thƣờng có tiên lƣợng không tốt, chỉ 5-10% ngƣời bệnh sống trên 5 năm kể từ khi phát hiện. UTPKTBN có tiên lƣợng tốt nếu đƣợc phát hiện sớm khi phẫu thuật còn đƣợc thực hiện để loại bỏ hoàn toàn khối u và kết hợp với các phƣơng pháp trị liệu khác. Tỷ lệ bệnh nhân sống trên 5 năm có thể lên tới 50%. Đối với các trƣờng hợp phát hiện muộn, ung thƣ đã tiến triển, tiên lƣợng thƣờng không tốt, chỉ khoảng 3-5% bệnh nhân sống trên 5 năm kể từ khi phát hiện bệnh , bao gồm 4 thành viên: EGFR (HER1/ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các protein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh trƣởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào
  23. 32. 16 Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR , , . Do giữ vị trí khởi nguồn của con đƣờng tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô nên EGFR đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của một số bệnh ung thƣ biểu mô của ngƣời, gồm có ung thƣ biểu mô tế bào vảy đầu cổ, UTPKTBN, ung thƣ đại trực tràng, ung thƣ vú, ung thƣ tụy và ung thƣ vú. Ngoài ra, cũng do vị trí quan trọng này nên EGFR còn trở thành đích nhắm tiềm năng cho các thế hệ thuốc mới điều trị ung thƣ. 1.2.2. Đột biến gen EGFR Gen EGFR, nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7, tại locus 7p12, đƣợc xếp vào nhóm gen tiền sinh khối u (proto-oncogen), dài 110 kb và đƣợc chia thành 28 exon. Đột biến gen EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và có tỷ lệ cao trong UTPKTBN. Tất cả các đột biến gây hoạt hóa EGFR đều thuộc vùng bám adenosine triphosphate (ATP) của thụ thể tyrosine kinase, cũng đồng thời là vị trí tƣơng tác của các loại thuốc ức chế tyrosine kinase của EGFR (EGFR TKIs) . Các đột biến gen EGFR (Hình 1.3), thuộc bốn exon 18-21, mã hóa vùng tyrosine kinase, khiến cho protein EGFR luôn trong trạng thái hoạt hóa không phụ thuộc vào phối tử, có tác dụng tăng sự nhạy cảm của khối u hoặc giúp kháng lại các EGFR TKIs. Những đột biến này đƣợc chia làm ba nhóm, trong đó, các đột biến làm tăng tính nhạy cảm của khối u với EGFR TKIs chủ yếu thuộc hai nhóm I và II. – Nhóm I gồm các đột biến xóa đoạn ở exon 19, phổ biến nhất (khoảng 44%) là kiểu đột biến xóa từ vị trí acid amin vị trí 747-leucine tới acid amin vị trí 749-acid glutamic (đột biến LREA). – Nhóm II gồm các đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi acid amin ở exon 18 và 21. Đột biến điểm thƣờng gặp nhất (khoảng 41%) là đột biến ở exon 21 thay arginine bằng leucine tại codon 858 (đột biến L858R). Một số đột biến khác nhƣ đột biến thay thế glycine ở codon 719 thành serine
  24. 34. 18 (G719S), thành alanine (G719A) hoặc thành cysteine (G719C) chiếm 4%; một số đột biến vô nghĩa khác chiếm 6%. – Nhóm III (5%) gồm các đột biến lặp đoạn, thêm đoạn và đột biến điểm tại exon 20 gen EGFR. Exon 20 chứa hầu hết là các đột biến làm cho tế bào UTP kháng lại với thuốc điều trị đích nhƣ đột biến điểm T790M, V769L, S768I và các đột biến thêm đoạn. Tuy nhiên, gần đây các nhà khoa học đã phát hiện ra một ngoại lệ, một đột biến thêm 4 acid amin tại exon 20, đột biến A763_Y764insFQEA, lại làm tăng tính nhạy cảm của tế bào UTP với thuốc điều trị đích Cho đến nay, đã có nhiều bằng chứng cho thấy trạng thái cân bằng ―tắt- mở‖ của hoạt tính tyrosine kinase-EGFR bị ảnh hƣởng mạnh mẽ bởi đột biến gen. Những phân tích động học đã chứng minh đột biến thuộc hai nhóm I và
  25. 35. 19 II làm tăng hệ số phân li Km của ATP với EGFR và giảm hệ số phân li Km của EGFR TKIs so với khi thụ thể ở trạng thái bình thƣờng. Những đột biến này khiến EGFR giảm mạnh ái lực với ATP, giúp EGFR TKIs không phải cạnh tranh tại vị trí tƣơng tác với thụ thể, thụ thể trở nên nhạy cảm một cách đặc biệt với các thuốc này . Khoảng 10 – 60% bệnh nhân UTPKTBN có đột biến ở exon 18-21 của gen EGFR. Các đột biến này tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh với thuốc điều trị đích, do đó, bệnh nhân UTPKTBN mang đột biến gen EGFR thƣờng đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích , . Trong UTPKTBN, KRAS là một trong những gen sinh ung thƣ (oncogenes) bị đột biến chiếm tỷ lệ cao (khoảng 15-25%) với chủ yếu là dạng đột biến thay thế một nucleotid tại codon 12 và 13 , . Gen KRAS bị đột biến sẽ mã hóa những protein RAS mới có khả năng chống lại hoạt tính GTPase của GAPs. Do đó, những protein RAS đột biến này luôn luôn tồn tại ở trạng thái hoạt hóa RAS-GTP. Không giống nhƣ các protein RAS lành tính luôn bị bất hoạt sau một khoảng thời gian rất ngắn, các protein RAS đột biến có khả năng kích hoạt vĩnh viễn các con đƣờng truyền tín hiệu nằm xuôi dòng nó (con đƣờng MEK-ERK và con đƣờng PI3K/AKT) bất kể có sự hoạt hóa của thụ thể EGFR hay không , . Kết quả này đƣợc củng cố bằng nghiên cứu của Benvenuti và cộng sự khi các tác giả tiến hành chuyển nhiễm gen KRAS đột biến (G12V) vào dòng tế bào ung thƣ đại trực tràng kiểu dại DiFi và nhận thấy toàn bộ tế bào xuất hiện tính kháng với cetuximab (một loại kháng thể đơn dòng kháng EGFR) , . Đột biến tại codon 12 và 13 đã đƣợc chứng minh đóng một vai trò quan trọng trong quá trình tiến triển ung thƣ và tạo nguy cơ kháng thuốc ức chế EGFR của khối u . Đột biến tại những vị trí khác nhƣ codon 61 và 146 cũng đã đƣợc báo cáo nhƣng chiếm tỉ lệ nhỏ và ảnh hƣởng của những dạng đột biến này lên lâm sàng chƣa đƣợc làm sáng tỏ. Hình 1.4. Vai trò của đột biến KRAS trong việc phát sinh ung thƣ , . Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) của Mao và cộng sự cho thấy đột biến gen Đột biến gen KRAS gây kích hoạt vĩnh viễn RAS Các tế bào tăng sinh và phát triển bình thƣờng Rối loạn các quá trình tăng sinh, phát triển, biệt hóa của tế bào
  26. 38. 22 KRAS hiện diện ở 26% bệnh nhân UTPKTBN có tiền sử hút thuốc lá và chỉ xuất hiện khoảng 6% ở những bệnh nhân không hút thuốc lá , . Đã có giả thuyết cho rằng đột biến BRAF là một trong những cơ chế gây kháng EGFR TKIs , . Trong 50 mẫu mô ung thƣ biểu mô vảy trong nghiên cứu của Malanga, đột biến AKT chiếm 6% . Đột biến PIK3CA cũng đƣợc xem là một trong những cơ chế gây kháng EGFR TKIs ở những bệnh nhân có đột biến EGFR . Hiệu quả lâm sàng của các chất ức chế MEK1 vẫn đang đƣợc nghiên cứu. 1.2.4. Hiệu quả điều trị của các chất ức chế tyrosine kinase của EGFR 1.2.4.1. Các kháng thể đơn dòng kháng EGFR Các kháng thể đơn dòng có vai trò ngăn chặn sự gắn kết của các phối tử nội sinh với phần ngoại bào của EGFR gồm có cetuximab và pantuximab. Cetuximab chủ yếu đƣợc sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp trong UTĐTT , và ung thƣ biểu mô vảy đầu cổ di căn , có biểu lộ EGFR. Trong bệnh UTPKTBN, cetuximab kết hợp với hóa trị truyền thống đã cho thấy lợi ích trên các bệnh nhân có đột biến EGFR . Nghiên cứu pha III FLEX đã kết luận điều trị bƣớc 1 bộ đôi cetuximab và hóa chất truyền thống giúp cải thiện thời gian sống cho những bệnh nhân có mức biểu lộ EGFR cao (chẩn đoán bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch), đặc biệt là những bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến . Nhóm gefitinib và erlotinib đặc hiệu cho chỉ EGFR, trong khi các nhóm khác nhƣ lapatinib, vandetanib và AEE788 ức chế thêm cả VEGFR2 bên cạnh EGFR.
  27. 40. 24 Hình 1.5. Cấu trúc của gefitinib và erlotinib Hiệu quả đơn trị bước 2 của EGFR TKIs Nghiên cứu lâm sàng pha II về đơn trị gefitinib cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn sau khi thất bại với hóa trị platinum-docetaxel đã cho thấy đáp ứng lâm sàng và cải thiện triệu chứng tốt, tỷ lệ đáp ứng (response rate, RR)(theo tiêu chuẩn RECIST , , , . Nghiên cứu BR.21 cho thấy điều trị erlotinib bƣớc 2 hoặc bƣớc 3 cải thiện đƣợc thời gian sống cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (Progressive-free survival, PFS) của nhóm sử dụng erlotinib là 2,2 tháng so với nhóm dùng giả dƣợc là 1,8 tháng (HR 0,61; p<0,001), thời gian sống thêm toàn thể (Overall survival, OS) của nhóm sử dụng erlotinib là 6,7 tháng so với nhóm dùng giả dƣợc là 4,7 tháng (HR 0,7; p<0,001) . Hiệu quả trị liệu kết hợp EGFR TKIs và hóa chất truyền thống Khi sử dụng kết hợp đồng thời các hóa chất truyền thống có platinum, cả gefitinib và erlotinib đều không đem lại cải thiện về lâm sàng và thời gian sống. Cả 3 nghiên cứu lâm sàng pha III (INTACT 1, INTACT 2 và ISEL), điều trị bƣớc 1 gefitinib kết hợp với hóa trị cổ điển 2 thuốc đều không cho cải thiện về OS và PFS (điều trị bƣớc 1: chƣa điều trị kháng ung thƣ đặc hiệu trƣớc đó). Đồng thời, hai nghiên cứu lâm sàng pha III kết hợp erlotinib với hóa trị cổ điển 2 thuốc (nghiên cứu TALENT và TRIBUTE) trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối không cho cải thiện về OS . Hiệu quả đơn trị bước 1 trên bệnh nhân có đột biến gen EGFR Ngƣợc lại với các đáp ứng kém trên bệnh nhân UTPKTBN không chọn lọc hoặc chƣa đƣợc xác định tình trạng gen EGFR, gefitinib và erlotinib đem lại cải thiện lâm sàng rất tốt trên bệnh nhân UTPKTBN có đột biến gen EGFR, dù là trị liệu bƣớc 1 hoặc bƣớc 2 , , . Không những vậy, những
  28. 42. 26 nghiên cứu lâm sàng này còn cho thấy khả năng dung nạp thuốc TKIs tốt khi so sánh với phác đồ hóa trị 2 thuốc truyền thống. Gefitinib: nhằm đánh giá khả năng điều trị bệnh UTPKTBN của gefitinib có phụ thuộc vào tình trạng đột biến gen EGFR hay không, 3 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên pha III đã đƣợc tiến hành, so sánh hiệu quả đơn trị bƣớc 1 giữa gefitinib và hóa trị truyền thống có platinum (Bảng 1.1). Các bệnh nhân đƣợc chọn đều là ngƣời châu Á, UTPKTBN giai đoạn cuối, không hút thuốc lá và có mô bệnh học là ung thƣ biểu mô tuyến. Từ các kết quả này, tại Châu Âu, gefitinib đã đƣợc chấp thuận chỉ định đơn trị bƣớc 1 cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn có đột biến gen EGFR. Bảng 1.1. Các nghiên cứu lâm sàng so sánh phác đồ gefitinib bƣớc 1 và hóa trị có platinum Nghiên cứu lâm sàng n Phƣơng pháp điều trị RR Trung vị PFS (tháng) Trung vị OS (tháng) IPASS 177 Đột biến EGFR (+) – Gefitinib – Cisplatin/Docetaxel 61,2% 32,2% 9,2 6,3 HR 0,489; p<0,0001 – – NEJ002 . Trƣớc điều trị Sau 10 ngày điều trị Sau 60 ngày điều trị Hình 1.6. Đáp ứng điều trị với gefitinib , . Bệnh nhân mang đột biến xóa đoạn exon 19 có RR cao hơn và có thời gian sống dài hơn bệnh nhân mang đột biến điểm ở exon 21. Những trƣờng hợp UTPKTBN có đột biến gen EGFR đƣợc điều trị bằng gefitinib hoặc erlotinib luôn phát triển khả năng kháng lại các EGFR TKIs này . Cơ chế phổ biến nhất (khoảng 50%) và đƣợc xác định sớm nhất là ngƣời bệnh có mang đột biến kháng thuốc T790M (thay thế Threonine bằng Methionine ở vị trí acid amin 790) ở exon 20 gen EGFR. Đột biến này gây nên hiện tƣợng ―trơ‖ do ảnh hƣởng bởi sự thay đổi cấu hình tại nơi gắn kết với TKIs . Các đột biến gây kháng thuốc khác ít gặp hơn đã đƣợc xác định là đột biến L747S, D761Y, T854A, S768I và V769L…, , đƣợc phát hiện trong khoảng 20% số bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR đƣợc điều trị bằng gefitinib hoặc erlotinib, tuy nhiên, chúng có thể xảy ra đồng thời với các đột biến kháng thuốc nhƣ T790M . Mô hình kháng thuốc tƣơng tự nhƣ nhau giữa các bệnh nhân đƣợc điều trị bằng erlotinib hoặc gefitinib , . Đây là kết quả đầu tiên rất khả quan cho việc điều trị đích trên bệnh nhân Việt Nam. Năm 2010, Vũ Văn Vũ đánh giá hiệu quả điều trị erlotinib trên 10 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn tại bệnh viện Ung Bƣớu TP.Hồ Chí Minh. Kết quả thu đƣợc RR đạt 4/10 (40%) trong đó có 1/10 trƣờng hợp đáp ứng hoàn toàn (đáp ứng hoàn toàn này đƣợc duy trì ở tháng 12 khi kết thúc nghiên cứu), 6/10 trƣờng hợp đạt bệnh ổn định. Tất cả các bệnh nhân đều có đáp ứng chủ quan, triệu chứng bệnh thuyên giảm sau 1-2 tuần dùng thuốc. Trung vị PFS là 11 tháng (khoảng dao động từ 4 tháng đến 34 tháng). Kết quả trên chứng tỏ erlotinib có hiệu quả trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn khi dùng bƣớc 1 hoặc các bƣớc sau . Năm 2011, bằng kỹ thuật giải trình tự gen, Hoàng Anh Vũ và CS phát hiện đƣợc 2 bệnh nhân có đột biến ở exon 19 và 1 bệnh nhân có đột biến tại exon 21 gen EGFR trong 4 bệnh nhân UTPKTBN có đáp ứng với erlotinib tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch TP.Hồ Chí Minh . Sau đó, khi giải trình tự 71 mẫu mô UTPKTBN, Hoàng Anh Vũ công bố tỷ lệ đột biến gen EGFR là 42% và đột biến gen KRAS là 46,5% . Năm 2013, Phạm Lê Anh Tuấn và cộng sự áp dụng kỹ thuật Scorpion ARMS (kỹ thuật khuếch đại alen đột biến) với độ nhạy cao hơn song song với kỹ thuật giải trình tự gen để phát hiện đột biến gen EGFR trên 70 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối . Năm 2013, Lê Thƣợng Vũ, Trần Văn Ngọc đã đánh giá hiệu quả điều trị erlotinib trên 98 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn. Trên những bệnh nhân có đáp ứng, 80% cải thiện triệu chứng ngay tháng đầu, trong đó 8% ở ngay tuần đầu. Tỷ lệ đáp ứng chung là 35,5%. Trung vị PFS là 7 tháng, trong đó đối với nhóm sử dụng erlotinib bƣớc 2/3 là 8 tháng và bƣớc 1 là 4 tháng. Trung vị OS tính chung là 11 tháng, trong đó là 18 tháng đối với điều trị
  29. 47. 31 bƣớc 2/3 và 8 tháng đối với bƣớc 1. Tần suất bệnh nhân sống thêm trên 1 năm là 50% . Tóm lại, các nghiên cứu về đột biến gen EGFR và KRAS cũng nhƣ hiệu quả điều trị đích trên bệnh nhân UTPKTBN ở nƣớc ta còn hạn chế, chỉ bắt đầu từ năm 2009 đến nay và cũng mới chỉ có 10 nghiên cứu. Chƣa có nghiên cứu nào kết hợp nhiều kỹ thuật với các ƣu điểm khác nhau để tăng độ nhạy khi xác định đột biến. Chỉ mới có một nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ và cộng sự (năm 2011) khảo sát đồng thời cà hai gen EGFR và KRAS. Chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị đích bƣớc 1, dựa trên nền tảng kết quả xác định đột biến gen EGFR và gen KRAS. 1.3. PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ KRAS 1.3.1. Kỹ thuật PCR-RFLP Kỹ thuật PCR-RFLP dựa trên cơ sở kỹ thuật PCR cổ điển. Nguyên tắc của phản ứng PCR dựa vào hoạt tính của các DNA polymerase khi hoạt động tổng hợp một mạch DNA mới từ mạch DNA khuôn, với nguyên liệu là bốn loại nucleotid. Phản ứng này đòi hỏi sự có mặt của những mồi xuôi và mồi
  30. 48. 32 ngƣợc có trình tự bổ sung với hai đầu của trình tự DNA khuôn. Sau mỗi chu kỳ các chuỗi đôi DNA mới tạo thành sẽ tiếp tục đƣợc dùng để làm các phân tử DNA nền để tổng hợp các DNA mới trong chu kỳ tiếp theo. Sản phẩm cuối của phản ứng PCR là đoạn DNA chuỗi đôi có chiều dài là khoảng cách giữa hai đoạn gen mồi, và hai đầu tận cùng của sản phẩm đƣợc xác định bởi đầu tận cùng 5′ của hai đoạn gen mồi. Hình 1.7. Phát hiện đột biến exon 21 gen EGFR bằng kỹ thuật RFLP . Với thiết kế kỹ thuật tƣơng tự nhƣ khi tìm đột biến gen EGFR, sản phẩm khuếch đại codon 12 gen KRAS sẽ
  31. 49. 33 đƣợc xử lý với enzym NlaI và codon 13 với HaeIII 1.3.4. Kỹ thuật Smart Amplification Process (SMAP) Kỹ thuật SMAP là một công nghệ mới nhất đƣợc phát triển bởi các nhà khoa học tại viện công nghệ Riken-Nhật Bản nhằm phát hiện các đột biến trên gen EGFR và KRAS. Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật SMAP là : Khuếch đại DNA = Phát hiện đột biến. Để thực hiện đƣợc nguyên lý này kỹ thuật SMAP sử dụng (I) các cặp mồi phát hiện đột biến đƣợc thiết kế bất đối xứng DNA đích Allele kiểu dại Allele đột biến Đoạn dò Scorpion đặc hiệu allele đặc hiệu allele kiểu dại đặc hiệu allele kiểu đột biến Đo mức phát huỳnh quang bằng real-time PCR Số chu kỳ Số chu kỳ Số chu kỳ Kiểu dại Đột biếnKiểu dại : Đột biến (1:1) Các đoạn mồi đặc hiệu allele bắt cặp và kéo dài Một số trƣờng hợp các đoạn mồi tự bắt cặp với nhau
  32. 53. 37 nhằm giảm thiểu các khả năng mồi ghép cặp sai với sợi khuôn (II) một loại protein mới với khả năng nhận biết và bám đặc hiệu tại vị trí có sự ghép cặp không tƣơng đồng giữa mồi và khuôn (Taq MutS) ngăn không cho phức hợp mồi-khuôn đƣợc khuếch đại trong phản ứng kéo dài chuỗi. Chỉ những phức hợp mồi-khuôn DNA ghép cặp hoàn mới đƣợc khếch đại nhờ DNA polymerase, tín hiệu của sản phẩm khuếch đại đặc hiệu đột biến đƣợc phát hiện trong hệ thống máy real-time PCR ) bằng kết quả giải phẫu bệnh thuộc một trong các loại sau: ung thƣ biểu mô tuyến, ung thƣ biểu mô vảy, ung thƣ biểu mô tuyến- vảy và ung thƣ biểu mô tế bào lớn (đƣợc mô tả và phân loại theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới ; các chỉ số cận lâm sàng cần có: số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính ≥1500/mL, số lƣợng tiểu cầu ≥100 000/mL, nồng độ hemoglobin ≥ 9,0g/dL, nồng độ creatinine ≤ 1,5mg/dL, hoạt độ AST và ALT ≤ 2,5 lần giới hạn trên bình thƣờng. – Chƣa đƣợc điều trị kháng ung thƣ trƣớc đó. – Không có tiền căn dị ứng. – Có đầy đủ thông tin (về hành chánh, tiền căn, bệnh sử, khám lâm sàng, các thông số cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) cho đến khi kết thúc nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án, thƣ từ, gọi điện thoại cho bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân. – Đƣợc điều trị erlotinib ít nhất 1 tháng, tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. – Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: – Suy gan, suy thận nặng, suy hô hấp tiến triển, nhiễm trùng chƣa kiểm soát, có thai, di căn não chƣa kiểm soát, có bệnh ung thƣ khác, loạn nhịp nặng đang phải dùng thuốc, bệnh tiểu đƣờng hoặc mắt nghiêm trọng.
  33. 56. 40 – Kết quả xác định đột biến gen: o Có đột biến ở vùng kháng với thuốc điều trị đích dạng phân tử nhỏ của gen EGFR (đột biến D761Y exon 19; T790M, N771T, V769L, S768I exon 20; các đột biến thêm đoạn exon 20, trừ đột biến A763_Y764insFQEA), những đột biến mới của gen EGFR chƣa công bố trên y văn [123]. o Có đột biến tại codon 12 và 13 của exon 2 gen KRAS. – Những bệnh nhân ngƣng dùng thuốc (khi bệnh chƣa có dấu hiệu tiến triển) vì tác dụng phụ của thuốc hoặc lý do chủ quan của bệnh nhân và ngƣời nhà. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: – Nghiên cứu cắt ngang, mô tả loạt ca (xác định đột biến gen EGFR và KRAS) và nghiên cứu tiến cứu, có theo dõi dọc thời gian sống thêm (đánh giá hiệu quả điều trị) – Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2012 đến hết 30/03/2014 2.2.2. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu 2.2.2.1. Xác định đột biến gen EGFR và gen KRAS – Thu thập mẫu mô UTP sau khi bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh. Mẫu mô đƣợc sử dụng là mẫu mô sinh thiết đúc trong khối nến. – Các mẫu mô sau khi đƣợc ký hiệu mã số của bệnh nhân sẽ đƣợc xác định mô bệnh học và đƣợc chọn lựa vùng tập trung tế bào ung thƣ (tại khoa Giải phẫu bệnh) theo các bƣớc nhƣ sau: vùng mô ung thƣ đƣợc đánh dấu trên lam giải phẫu bệnh để phân biệt với vùng mô lành xung quanh (từ 5 – 10 tiêu bản), rồi đƣợc cạo vào ống ly tâm 1,5 ml bằng các lƣỡi dao phẫu thuật riêng biệt. Những trƣờng hợp bệnh phẩm sinh thiết quá nhỏ không thể đánh dấu
  34. 57. 41 phân biệt vùng mô ung thƣ và mô lành nên đƣợc thu toàn bộ vào tube ly tâm. Sử dụng vùng mô này để tách chiết, tinh sạch DNA bộ gen. – Tách chiết DNA từ mẫu mô UTP bằng xylene và tinh sạch bằng phƣơng pháp phenol/chloroform (Phụ lục 2). Kiểm tra chất lƣợng DNA mới tách chiết bằng phản ứng PCR sử dụng cặp mồi gen nội chuẩn GAPDH (Phụ lục 3). – Xác định đột biến gen EGFR và KRAS bằng kỹ thuật giải trình tự gen  DNA của bệnh nhân tách chiết từ mẫu mô UT đƣợc sử dụng để khuếch đại bằng phản ứng PCR với các cặp mồi đặc hiệu cho các exon 18 ÷ 21 của gen EGFR (Phụ lục 4) và KRAS (Phụ lục 5)  Sản phẩm sau PCR sẽ đƣợc điện di trên gel agarose 1,5%. (Cách chuẩn bị gel agarose và tiến hành kỹ thuật điện di: phụ lục 6)  Sản phẩm PCR sau khi điện di trên gel agarose đƣợc tinh sạch bằng hệ thống Promega Wizard SV gel clean-up system (Promega) (Phụ lục 7).  Đoạn DNA sau khi tinh sạch sẽ đƣợc chạy phản ứng giải trình tự gen sử dụng BigDye Terminator v3.0 Ready Reaction Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems), sau đó đƣợc điện di trên máy giải trình tự gen tự động ABI3700 (phụ lục 8).Trình tự gen EGFR và KRAS của bệnh nhân sẽ đƣợc đối chiếu và so sánh với trình tự GenBank (gen EGFR: NG_007726, gen KRAS: NG_007524, National Center for Biotechnology Information) và phân tích theo phần mềm Seqscape (Applied Biosystems). Những quy ƣớc về ký hiệu nucleotid trên kết quả giải trình tự đƣợc liệt kê trong phụ lục 8. – Xác định đột biến gen EGFR và KRAS bằng kỹ thuật Scorpion ARMS  Sử dụng EGFR PCR kit và KRAS PCR kit (Qiagen) tích hợp kỹ thuật ARMS và công nghệ Scorpion, phát hiện 29 dạng đột biến gen EGFR và 7 dạng đột biến gen KRAS bằng phản ứng real-time PCR (Bảng 2.1. và 2.2).


【#8】65% Ung Thư Là Do Gen, Không Phải Lối Sống

Theo kết quả , 2/3 số nạn nhân ung thư là do tác động tích lũy từ những sai lầm ngẫu nhiên trong gen chứ không phải do cách sống hay từ bố mẹ.

Trước đây các chuyên gia đã tính rằng khoảng 30-40% các trường hợp ung thư sẽ có thể tránh được nếu có một cách sống tốt hơn, chứ họ cũng không chắc chắn rằng nó sẽ ngăn chặn được căn bệnh này. Và các nhà nghiên cứu Mỹ nay đã thực hiện các nỗ lực đầu tiên để xác định rằng tỷ lệ người bị ung thư là không thể tránh khỏi.

Bảng phân loại những bệnh ung thư thông thường có thể phòng tránh được và những bệnh không thể phòng tránh.

Họ căn cứ vào những sai lầm ngẫu nhiên, hoặc , xảy ra trong gien khi tế bào trong suốt cuộc đời của con người. Các đột biến này tích lũy xuống sau nhiều lần phân chia tế bào sẽ dẫn đến nguy cơ các tế bào phát triển theo hướng mất kiểm soát – đó chính là dấu hiệu của bệnh ung thư.

Từ hơn một thế kỉ trước, người ta đã biết rằng những người bị bệnh ung thư là do họ có những mô phát triển nhiều bất thường hơn so với những người khác. Nhưng nguyên nhân nào dẫn đến điều này thì không xác định được.

Các nghiên cứu mới, được công bố trên tạp chí Khoa học gợi ý câu trả lời chủ yếu nằm trong số lần tế bào gốc của các mô phân chia và tái tạo DNA.

Ví dụ: Ruột già ở người có số lần phân chia tế bào gốc gấp 4 lần so với ruột non, do đó ung thư cũng phổ biến hơn so với ung thư ruột non.

Nghiên cứu này kết luận, phần lớn bệnh ung thư là do xui xẻo của việc đột biến gien ngẫu nhiên bất kể yếu tố do hay di truyền. Cách tốt nhất để diệt trừ căn bệnh ung thư là thông qua việc phát hiện bệnh sớm, khi vẫn còn có thể chữa được bằng phẫu thuật. Các nguyên nhân do hút thuốc lá, lối sống không lành mạnh … chỉ góp phần thêm vào nguy cơ mắc căn bệnh này mà thôi.

Giáo sư Bert Vogelstein, đến từ Đại học Y khoa Johns Hopkins cho biết: “Những người có tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư như thuốc lá, rươu bia… mà có tuổi thọ lại không bị ung thư thường được người ta quy cho là có “gien” tốt. Nhưng sự thật chẳng qua là họ đơn giản gặp may thôi… Tất cả bệnh ung thư được gây ra bởi một sự kết hợp giữa may mắn, môi trường và di truyền. Chúng tôi đã tạo ra một mô hình có thể giúp xác định số lượng bao nhiêu trong ba yếu tố đóng góp vào sự phát triển căn bệnh ung thư.”

Đồng tác giả Tiến sĩ toán sinh học Cristian Tomasetti, cũng từ Đại học Johns Hopkins, cho biết: “Nếu hai phần ba tỷ lệ mắc ung thư được giải thích là do đột biến DNA ngẫu nhiên xảy ra khi các tế bào gốc phân chia, vậy thì việc thay đổi lối sống và thói quen của con người sẽ chỉ có tác dụng trợ giúp trong ngăn ngừa vài loại bệnh ung thư nhất định chứ không thể có hiệu quả cho nhiều loại bệnh ung thư như người ta thường nghĩ. Cho nên chúng ta nên tập trung nhiều nguồn lực vào việc tìm kiếm cách để phát hiện bệnh ung thư ở giai đoạn đầu, giai đoạn vẫn còn chữa trị được.”

Ung thư do rủi ro (không thể ngăn cản được): Khối u não; Đầu và cổ; Tuyến giáp trạng; Thực quản; Phổi (không hút thuốc); Xương; Gan; Tuyến tụy; Ung thư da (bất cứ nơi nào trên cơ thể); Buồng trứng; Tinh hoàn.

Ung thư do lối sống: Ung thư da (ung thư biểu mô tế bào đáy); Họng; Tuyến giáp trạng; Phổi (hút thuốc); Gan (virus); Đại tràng (ruột kết).

Minh Minh (Theo Daily Mail)


【#9】Mối Liên Hệ Giữa Ung Thư Và Gene

Tất cả các sinh vật sống đều được cấu tạo từ tế bào. Các cơ quan, bộ phận đều được hình thành từ tế bào, và mỗi cá thể con người bao gồm hàng tỷ tế bào như vậy. Sự phát triển của khoa học hiện đại đã khám phá ra những bí mật bên trong tế bào và mối liên hệ giữa ung thư và gene, nhằm trả lời cho nghi vấn bệnh ung thư có di truyền hay không?

Trong tế bào, gene là một phần của DNA (deoxyribonucleic acid), có vai trò quy định hoạt động của tế bào (tế bào phải làm gì, phát triển ra sao, khi nào thì phân chia,…). Các gen nối tiếp nhau tạo thành một trình tự DNA nhất định, mã hóa cho protein nhất định đảm nhiệm hoạt động hoặc chức năng nào đó đối với cơ thể. Mỗi tế bào con người chứa khoảng 25000 gene.

Đa số gene nằm trong nhiễm sắc thể. Nhiễm sắc thể là chuỗi dài DNA bao quanh một loại protein đặc biệt có tên là histone. Thông thường nhiễm sắc thể chứa rất nhiều gene khác nhau. Đa số các tế bào của con người chứa 23 cặp nhiễm sắc thể: 22 cặp nhiễm sắc thể thường và 1 cặp nhiễm sắc thể giới tính (XX với nữ giới và XY với nam giới), riêng tế bào trứng và tinh trùng chỉ có 23 nhiễm sắc thể.

Con cái được nhận nhiễm sắc thể từ cha và mẹ. Mỗi cặp nhiễm sắc thể sẽ có một chiếc được thừa hưởng từ cha, và cái còn lại từ mẹ (do đó trứng và tinh trùng có 23 nhiễm sắc thể). Nguồn gốc của mỗi cặp nhiễm sắc thể giải thích lí do tại sao con cái lại giống cha mẹ, cũng như có thể bị những bệnh nhất định giống như những thành viên khác trong gia đình đã mắc.

Tế bào có khả năng sử dụng gene có chọn lọc: gene sẽ được kích hoạt vào thời điểm cần thiết và ngừng hoạt động khi không cần. Việc sử dụng gene có chọn lọc chứng tỏ sự biệt hóa của tế bào. Một số gene được duy trì kích hoạt bởi chúng sản xuất những protein cần cho hoạt động của tế bào. Số khác chỉ hoạt động khi cần, dừng lại khi không cần nữa và tái hoạt động khi lại cần tới.

Đột biến là một sự thay đổi bất thường trên gene, và dù chỉ là một thay đổi rất nhỏ nhưng tác động mà nó mang lại có thể rất lớn.

Một gen đột biến có thể ảnh hưởng lên tế bào theo nhiều cách. Một số đột biến khiến protein không được sản xuất nữa, một số lại khiến sản xuất ra protein bất hoạt, số khác lại khiến gene bị kích hoạt quá mức bình thường,…

Tế bào bình thường bị ung thư hóa đa phần là do đột biến gene. Thông thường cần xuất hiện nhiều đột biến khác nhau mới khiến tế bào bình thường bị ung thư hóa. Quá trình đột biến có thể ảnh hưởng lên nhiều gen có nhiệm vụ kiểm soát quá trình phát triển và phân chia của tế bào (một số gen loại này là gen ức chế khối u). Đột biến cũng có thể biến một gene bình thường trở thành gen sinh ung thư (oncogene).

Đa số gene tồn tại thành từng cặp (vì gene nằm trên nhiễm sắc thể), nên để có nguy cơ bị ung thư gần như phải có đột biến trên cả hai gene, nghĩa là phải có tối thiểu hai đột biến trở lên.

Đột biến có hai nguồn gốc: di truyền từ cha mẹ hoặc mắc phải. Đột biến di truyền từ cha mẹ là do gene từ trứng hoặc tinh trùng (hoặc cả hai) đã đột biến trước khi quá trình thụ tinh xảy ra. Đột biến mắc phải có thể xảy ra tại bất kì thời điểm nào sau khi quá trình thụ tinh đã hoàn thành. Vậy ung thư có di truyền không vì sao, chúng ta đã có câu trả lời: ung thư có mang yếu tố di truyền bởi con cái có thể mang gene bị đột biến sinh ung thư từ cha mẹ.

Hai loại gene có vai trò chính trong ung thư là gene sinh ung thư gene ức chế khối u.

Tiền gene sinh ung (proto-oncogene) bình thường có chức năng giúp tế bào lớn lên và phân chia. Khi tiền gene sinh ung bị đột biến hoặc có số lượng quá nhiều, nó có thể hoạt động quá mức và trở thành gene sinh ung thư, khiến tế bào phát triển ngoài tầm kiểm soát, phân chia vô độ dẫn tới ung thư. Một số ít ung thư xảy ra do đột biến gen tiền sinh ung di truyền, tuy nhiên đa số là do đột biến gen tiền sinh ung mắc phải.

Gene ức chế khối u là những gene bình thường có chức năng làm chậm lại quá trình phân chia tế bào, sửa chữa những DNA bị lỗi, hoặc khởi động quá trình “chết theo chương trình” của tế bào. Khi gene ức chế khối u không hoạt động bình thường, tế bào có thể phát triển và nhân lên vô kiểm soát, dẫn tới ung thư. Sự bất thường của gene ức chế khối u có thể là từ di truyền, nhưng đa số là do mắc phải.

Sự khác biệt quan trọng giữa gene sinh ung thư và gene ức chế khối u trong bệnh ung thư là gene sinh ung thư là kết quả của việc kích hoạt quá mức tiền gene sinh ung, còn gene ức chế khối u gây ra ung thư bởi chúng bị bất hoạt.

Một số đột biến nhất định thường được tìm thấy trong một số ung thư, do đó tìm thấy những đột biến này có thể giúp chẩn đoán xác định ung thư. Bên cạnh đó, những tế bào được xét nghiệm đột biến gene cũng có thể được sử dụng để kiểm tra độ nhạy đối với thuốc điều trị.

Trong một số trường hợp, những thay đổi nhất định của gene có thể được sử dụng để tiên lượng bệnh trạng của bệnh nhân sẽ tốt hơn hay xấu đi, giúp ích cho quá trình điều trị.

Nhờ hiểu biết sâu hơn về mối liên hệ giữa gene và ung thư mà các loại thuốc điều trị đích đã ra đời. Những thuốc này hướng tới mục tiêu là những thay đổi về gene trong một số loại ung thư nhất định (trên thực tế là nhắm tới những protein do gene bất thường sinh ra, không phải nhắm vào bản thân gene bất thường).

Xét nghiệm gene cũng giúp ích cho quá trình điều trị ung thư, bởi với một số đột biến nhất định đã biết cho phép lựa chọn loại thuốc điều trị mang lại kết quả tốt hơn.

Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế đầu tiên của Việt Nam có khả năng triển khai sàng lọc ung thư bằng việc kết hợp 4 công nghệ: xét nghiệm gen, nội soi, siêu âm và xét nghiệm miễn dịch. Trong đó, sàng lọc ung thư công nghệ gen đang là phương pháp được coi là bước đột phá của y học.

Sàng lọc sớm được coi là “chìa khóa vàng” để phát hiện và đưa ra các phương pháp ngăn chặn, giảm nguy cơ tử vong và chi phí cho người bệnh. Do phát hiện muộn (70% bệnh nhân điều trị khi đã ở giai đoạn cuối) tỷ lệ tử vong do ung thư tại Việt Nam rất cao.

Quý Khách có nhu cầu tìm hiểu thêm về phương pháp sàng lọc và giảm nguy cơ phát triển ung thư tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có thể liên hệ TẠI ĐÂY

Bài viết tham khảo nguồn: chúng tôi XEM THÊM:


【#10】Tầm Soát Đột Biến Gen Có Thể Phát Hiện Sớm Nguy Cơ Ung Thư

Theo thông tin từ các chuyên gia, ung thư hiện đang có xu hướng gia tăng nhanh. Ước tính trong năm 2021, trên thế giới, có hơn 17 triệu ca ung thư mới được phát hiện và trên 9 triệu ca tử vong vì căn bệnh này. Dự đoán vào năm 2040, số ca ung thư mới sẽ lên đến 27,5 triệu ca mỗi năm. Tại Việt Nam, năm 2021, số ca mắc mới ung thư được phát hiện khoảng 164.000 ca và trên 114.000 người tử vong do ung thư.

Không chỉ gia tăng nhanh, ung thư còn có xu hướng trẻ hóa, đặc biệt là tại các thành phố lớn với mật độ dân cư cao. Đáng ngại là đa phần các ca ung thư tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn muộn khiến việc điều trị gặp nhiều khó khăn, hiệu quả chưa như mong đợi. Chính vì vậy, bên cạnh việc điều trị, các biện pháp tầm soát, phát hiện sớm và phòng ngừa ung thư đóng vai trò đặc biệt quan trọng.

Theo TS Phan Minh Liêm, ung thư là căn bệnh phát sinh do đột biến gen. Ông cho biết, Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ và Hiệp hội Di truyền Y khoa của Hoa Kỳ, xác định nhiều đột biến có thể di truyền đến các thế hệ sau và gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư. Chẳng hạn như, đột biến trên các gen BRCA1, BRCA2 có thể tăng nguy cơ mắc ung thư đến 80%; đột biến gen TP53 (hội chứng Li-Fraumeni) tăng nguy cơ ung thư đến 90%, đột biến gen PTEN, RB1 gây ung thư đa cơ quan với xác suất có thể lên đến 85,2%.

Nhiều đột biến gen quan trọng có khả năng di truyền cao như đột biến trên các gen BRCA1, BRCA2, TP53, ATM… và làm tăng 35-90% nguy cơ mắc ung thư. Ước tính, khoảng 10% số ca ung thư hiện nay do các đột biến gen di truyền. Do đó, giải mã gen và phân tích di truyền y khoa giúp phát hiện các đột biến gen ung thư di truyền sẽ góp phần làm tăng hiệu quả phát hiện sớm và điều trị ung thư.

Theo Trung tâm ung thư MD Anderson, 2/3 số ca ung thư có thể phòng tránh được nếu áp dụng đầy đủ các biện pháp tầm soát và phòng ngừa. Các tác nhân gây đột biến gen dẫn đến ung thư gồm: lối sống (thói quen hút thuốc lá, rượu bia…), môi trường (ô nhiễm, chất gây ung thư), tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn…) và các bệnh khác (béo phì, tiểu đường, suy giảm miễn dịch…).

Vì thế, để giảm nguy cơ ung thư, mỗi người nên tầm soát đều đặn theo chỉ định của bác sĩ, tập thể dục thường xuyên, duy trì cân nặng hợp lý; không hút thuốc và tránh xa khói thuốc; ăn uống lành mạnh với chế độ dinh dưỡng phù hợp; bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây ung thư, hạn chế tiếp xúc với tia tử ngoại, tiêm ngừa (viêm gan siêu vi B, HPV…), giữ tâm lý thoải mái, sống vui vẻ…

Tiến sĩ Liêm cho biết, theo Hiệp hội Di truyền Y khoa Hoa Kỳ và Trung tâm ung thư MD Anderson, những người có nguy cơ ung thư cao nên tầm soát định kỳ và tầm soát đột biến gen ung thư theo chỉ định của bác sĩ. Nguy cơ mắc ung thư tăng lên khi có thành viên trong gia đình mắc ung thư khi dưới 50 tuổi; có từ 2 thành viên trong gia đình mắc ung thư; mắc các hội chứng, bệnh lý làm tăng nguy cơ ung thư.

Vân Sơn Nguồn bài viết: Dân Trí


Bạn đang xem chủ đề Gen Ung Thư trên website Growcaohonthongminhhon.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!