Top 17 # Xem Nhiều Nhất Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát / 2023 Mới Nhất 11/2022 # Top Like | Growcaohonthongminhhon.com

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát / 2023

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư tế bào gan nguyên phát (được gọi tắt là ung thư nguyên phát) là ung thư xuất phát từ tế bào gan.

1.2. Nguyên Nhân Và Sàng Lọc Phát Hiện Sớm

– Nên sàng lọc phát hiện sớm ung thư gan nguyên phát bằng cách làm siêu âm ổ bụng, xét nghiệm định lượng Alpha feto protein (AFP) và thử AFP mỗi 06 tháng một lần cho những người có các yếu tố nguy cơ nói trên.

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

2.1. Lâm Sàng

2.1.1. Bệnh

hiểu các yếu tố nguy cơ của người bệnh

– Đã từng bị nhiễm virus viêm gan B hay virus viêm gan C, hay cả hai.

– Đã từng được truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác.

– Tình trạng sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian, .).

– Đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc, .).

– Lý do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to, … hay chỉ là kiểm tra sức khỏe).

– Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có).

2.1.2. Khám Lâm Sàng

– Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da, niêm mạc.

– Khám tổng thể, khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to hay không.

2.1.3. Cận Lâm Sàng

– Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ.

– Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, BUN, Creatinin/máu.

– Các xét nghiệm về viêm gan B, C: HbsAg, HbeAg, HbeAb, HBV-DNA,

AntiHCV, HCV-RNA.

– Chất chỉ điểm ung thư gan: AFP.

– X quang phổi thẳng.

– Siêu âm Doppler mạch máu gan.

– CT scan ổ bụng có cản quang và cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ (nếu cần).

2.1.4. Chẩn Đoán Xác Định:

Có một trong ba tiêu chuẩn sau

a) Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát.

c) Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.

– Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

– Diễn giải: Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

2.1.5. Phác Đồ Chẩn Đoán

a) U máu ở gan (hemangioma): khới u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc, chụp SPECT: u máu ở gan với hồng cầu tự thân đánh dấu đồng vị phóng xạ có hình ảnh u máu trong gan, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm virus viêm gan B hay C.

b) Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan, …): hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.

c) Ung thư đường mật trong gan: Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA 19,9 tăng cao.

d) Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú, …): hình ảnh tăng quang viền, các dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát.

2.1.7. Đánh Giá Giai Đoạn

Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

PS (Performance Status): chỉ số toàn trạng theo ECOG

Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan

INR: International Normalised Ratio

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Giải quyết các khối ung thư gan đã phát hiện.

– Điều trị bệnh lý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan, …).

3.2. Điều Trị Đặc Hiệu

3.2.1. Phẫu Thuật Cắt Bỏ Phần Gan Có Mang Khối U Khi:

– Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được.

– Thể tích gan dự kiến còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu.

– PS 0-2, Child Pugh A, B, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3.2.2. Phẫu Thuật Ghép Gan:

Đa số các trung tâm trên thế giới thực hiện ghép gan để điều trị ung thư gan theo tiêu chuẩn Milan:

– Chỉ có 01 u, kích thước khối u không quá 5cm.

– Không quá 03 u, kích thước mỗi u không quá 3cm.

3.2.3. Phá Hủy U Tại Chỗ Bằng Sóng Cao Tần (RFA), Bằng Vi Sóng (Microwave), Bằng Điện Đông (Cryotherapy), Bằng Cách Tiêm Cồn Vào Khối U (PEI), …, Khi:

– PS 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa, có bệnh lý đi kèm.

3.2.4. Cắt Nguồn Máu Nuôi Khối U Phối Hợp Với Diệt Tế Bào Ung Thư Bằng Hóa Chất (Nút Mạch Hoác Hất TACE) Hoặc Sử Dụng Vi Cầu Phóng Xạ Y Ttrium-90 (Y90), Khi:

– Khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, có thể có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ.

– PS 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa.

3.3. Phối Hợp Điều Trị: Phối Hợp Các Phương Pháp Nói Trên Cho Từng Trường Hợp Cụ Thể.

3.4. Quá Chỉ Định Điều Trị:

– Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan.

– Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tỉnh mạch chủ dưới, …

– Đã có di căn hạch vùng (không thể phẫu thuật nạo hạch được) hay di căn xa.

– PS 1-2, Child Pugh A,B.

3.5. Điều Trị Làm Chậm Sự Phát Triển Của (Các) Khối U

Hóa trị toàn thân hoặc Liệu pháp nhằm trúng đích (Sorafenib) trong trường hợp:

– Khối u mọi kích thước, đã quá khả năng điều trị.

– PS 1-2, Child Pugh A,B.

3.6. Điều Trị Triệu Chứng

– Khối u mọi kích thước, đã quá khả năng điều trị.

3.7. Điều Trị Hỗ Trợ

– Điều trị bệnh lý nền tảng và hỗ trợ chức năng gan, dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định.

– Điều trị giảm đau và nâng cao thể trạng.

3.8. Lưu Đồ Điều Trị

4.1. Nhập Viện

– Chẩn đoán u gan, u đường mật qua siêu âm hoạc CT scan, MRI

4.2. Xuất Viện

– Người bệnh đã được mổ cắt u gan, RFA, TACE hoặc chích cồn hoặc phối hợp sorafenib.

4.3. Theo Dõi, Khám Lại

– Theo dõi định kỳ cho đến khi bệnh nhân không thể tiếp tục được theo dõi nữa (tử vong, đi xa, mất liên lạc, …).

– Tùy phương pháp điều trị, hiệu quả điều trị, thời gian bệnh ổn định hay tiến triển mà hẹn tái khám mỗi tháng, mỗi hai tháng, mỗi ba tháng hay mỗi sáu tháng một lần.

5. PHÒNG BỆNH UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

– Tiêm vắc xin phòng bệnh viêm gan B theo quy định hiện hành.

– Chủ động sàn glo5c định kỳ ung thư gan nguyên phát đối với những người có nhiễm virus viêm gan B và C.

– Tuyên truyền giáo dục cộng đồng phòng, tránh lây nhiễm virus viêm gan B và C.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát, theo QĐ số 5250/ QĐ-BYT, BYT 28.12.2012

Kanzuhiro K., Kazuo C., Mayumi F. (2008). “Hepatic Resection is Justified for Elderly Patients with Hepatocellular Carcinoma”. World J Surg, 32, pp: 2223-2229.

John G., O’Grady (2008). “Postoperative Issues and Outcome for Acute Liver Failure”. Liver transplantaition 14: pp 97-101.

Enrico B., Alessandro C., Dario L. (2006). “Liver resective surgery: a multivariate analysis of postoperative outcome and complication”. Langenbecks Arch Surg, 392, pp 45-54.

Healy A., Tracey J. (2008). “Indications for liver resection”, chapter 26, pp 358-8

Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật

Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương

Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản

Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát

Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát / 2023

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

1.1. Định nghĩa

– Ung thư tế bào gan nguyên phát (được gọi tắt là ung thư nguyên phát) là ung thư xuất phát từ tế bào gan.

1.2. Nguyên nhân và sàng lọc phát hiện sớm

– Nên sàng lọc phát hiện sớm ung thư gan nguyên phát bằng cách làm siêu âm ổ bụng, xét nghiệm định lượng Alpha feto protein (AFP) và thử AFP mỗi 06 tháng một lần cho những người có các yếu tố nguy cơ nói trên.

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Bệnh

hiểu các yếu tố nguy cơ của người bệnh

– Đã từng bị nhiễm virus viêm gan B hay virus viêm gan C, hay cả hai.

– Đã từng được truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác.

– Tình trạng sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian, .).

– Đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc, .).

– Lý do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to, … hay chỉ là kiểm tra sức khỏe).

– Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có).

2.1.2. Khám lâm sàng

– Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da, niêm mạc.

– Khám tổng thể, khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to hay không.

2.1.3. Cận lâm sàng

– Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ.

– Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, BUN, Creatinin/máu.

– Các xét nghiệm về viêm gan B, C: HbsAg, HbeAg, HbeAb, HBV-DNA,

AntiHCV, HCV-RNA.

– Chất chỉ điểm ung thư gan: AFP.

– X quang phổi thẳng.

– Siêu âm Doppler mạch máu gan.

– CT scan ổ bụng có cản quang và cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ (nếu cần).

2.1.4. Chẩn đoán xác định:

Có một trong ba tiêu chuẩn sau

a) Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát.

c) Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.

– Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

– Diễn giải: Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

2.1.5. Phác đồ chẩn đoán

2.1.6. Chẩn đóan phân biệt

a) U máu ở gan (hemangioma): khới u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc, chụp SPECT: u máu ở gan với hồng cầu tự thân đánh dấu đồng vị phóng xạ có hình ảnh u máu trong gan, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm virus viêm gan B hay C.

b) Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan, …): hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.

c) Ung thư đường mật trong gan: Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA 19,9 tăng cao.

d) Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú, …): hình ảnh tăng quang viền, các dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát.

2.1.7. Đánh giá giai đoạn

Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

PS (Performance Status): chỉ số toàn trạng theo ECOG

Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan

INR: International Normalised Ratio

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

– Giải quyết các khối ung thư gan đã phát hiện.

– Điều trị bệnh lý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan, …).

3.2. Điều trị đặc hiệu

3.2.1. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan có mang khối u khi:

– Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được.

– Thể tích gan dự kiến còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu.

– PS 0-2, Child Pugh A, B, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3.2.2. Phẫu thuật ghép gan:

Đa số các trung tâm trên thế giới thực hiện ghép gan để điều trị ung thư gan theo tiêu chuẩn Milan:

– Chỉ có 01 u, kích thước khối u không quá 5cm.

– Không quá 03 u, kích thước mỗi u không quá 3cm.

3.2.3. Phá hủy u tại chỗ bằng sóng cao tần (RFA), bằng vi sóng (microwave), bằng điện đông (cryotherapy), bằng cách tiêm cồn vào khối u (PEI), …, khi:

– PS 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa, có bệnh lý đi kèm.

3.2.4. Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất (Nút mạch hoác hất TACE) hoặc sử dụng vi cầu phóng xạ Y ttrium-90 (Y90), khi:

– Khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, có thể có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ.

– PS 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa.

3.3. Phối hợp điều trị: Phối hợp các phương pháp nói trên cho từng trường hợp cụ thể.

3.4. Quá chỉ định điều trị:

– Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan.

– Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tỉnh mạch chủ dưới, …

– Đã có di căn hạch vùng (không thể phẫu thuật nạo hạch được) hay di căn xa.

– PS 1-2, Child Pugh A,B.

3.5. Điều trị làm chậm sự phát triển của (các) khối u

Hóa trị toàn thân hoặc Liệu pháp nhằm trúng đích (Sorafenib) trong trường hợp:

– Khối u mọi kích thước, đã quá khả năng điều trị.

– PS 1-2, Child Pugh A,B.

3.6. Điều trị triệu chứng

– Khối u mọi kích thước, đã quá khả năng điều trị.

3.7. Điều trị hỗ trợ

– Điều trị bệnh lý nền tảng và hỗ trợ chức năng gan, dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định.

– Điều trị giảm đau và nâng cao thể trạng.

3.8. Lưu đồ điều trị

4. THEO DÕI TÁI KHÁM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

4.1. Nhập viện

– Chẩn đoán u gan, u đường mật qua siêu âm hoạc CT scan, MRI

4.2. Xuất viện

– Người bệnh đã được mổ cắt u gan, RFA, TACE hoặc chích cồn hoặc phối hợp sorafenib.

4.3. Theo dõi, khám lại

– Theo dõi định kỳ cho đến khi bệnh nhân không thể tiếp tục được theo dõi nữa (tử vong, đi xa, mất liên lạc, …).

– Tùy phương pháp điều trị, hiệu quả điều trị, thời gian bệnh ổn định hay tiến triển mà hẹn tái khám mỗi tháng, mỗi hai tháng, mỗi ba tháng hay mỗi sáu tháng một lần.

5. PHÒNG BỆNH UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

– Tiêm vắc xin phòng bệnh viêm gan B theo quy định hiện hành.

– Chủ động sàn glo5c định kỳ ung thư gan nguyên phát đối với những người có nhiễm virus viêm gan B và C.

– Tuyên truyền giáo dục cộng đồng phòng, tránh lây nhiễm virus viêm gan B và C.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát, theo QĐ số 5250/ QĐ-BYT, BYT 28.12.2012

2. Kanzuhiro K., Kazuo C., Mayumi F. (2008). “Hepatic Resection is Justified for Elderly Patients with Hepatocellular Carcinoma”. World J Surg, 32, pp: 2223-2229.

3. John G., O’Grady (2008). “Postoperative Issues and Outcome for Acute Liver Failure”. Liver transplantaition 14: pp 97-101.

4. Enrico B., Alessandro C., Dario L. (2006). “Liver resective surgery: a multivariate analysis of postoperative outcome and complication”. Langenbecks Arch Surg, 392, pp 45-54.

5. Healy A., Tracey J. (2008). “Indications for liver resection”, chapter 26, pp 358-8

Phác Dồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát / 2023

– Là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô gan.

– Thường do nhiễm siêu vi viêm gan B, C

– Có xơ gan đi kèm trong khoảng 60% các trường hợp.

– Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao .

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

1. Chẩn đoán xác định:

– Lâm sàng: triệu chứng nghèo nàn trong giai đoạn đầu.

* Nam nhiều hơn nữ.

* Tuổi khoảng 40 – 50 tuổi gặp nhiều

* Mệt mỏi, ăn kém ngon, sụt cân nhanh, có thể có vàng da, cổ trướng, suy kiệt…

* Di căn theo đường máu và hạch bạch huyết vào hạch mạc treo và phúc mạc (dịch cổ trướng với Rivalta dương tính).

– Cận lâm sàng

* Hồng cầu, Hct giảm nhẹ, VS tăng.

* AFP tăng cao.

* Chức năng gan ít xáo trộn nếu không kèm theo xơ gan.

* Siêu âm thấy u gan đa ổ hoặc đơn ổ.

* Chụp CT scanner hoặc MRI gan để xác định u gan (nếu cần thiết).

* Sinh thiết gan làm GPBL tìm tế bào ác tính (nếu có thề được).

* Xét nghiệm HCV, HBV, tìm dấu chứng bệnh gan tự miễn, bệnh gan thoái hóa mỡ.

2. Chẩn đoán phân biệt:

– Áp xe gan.

– Hemangiome gan.

– Nang gan.

– Adenome gan.

– Nhiễm ký sinh trùng ở gan (sán lá gan).

– Gan nhiễm mỡ khu trú.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

– Phương pháp TOCE (tiêm hóa chất vào khối u gan và làm tắc mạch)

– Chỉ định cắt gan khi khối u nhỏ, khu trú ở một thùy hay một phân thùy.

– Cột thắt động mạch gan.

– Điều trị u gan bằng sóng cao tần (RFA).

– Ghép gan khi có điều kiện

TOCE ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN (HCC)

CHỈ ĐỊNH

– K gan có chỉ định TOCE:

* K gan nguyên phát không thể phẫu thuật cắt bỏ.

* Tái phát sau phẫu thuật.

* K gan đơn ổ, đã ổn.

* K gan thứ phát.

– K gan vỡ (cấp) ổn định huyết động..

– K gan vỡ dưới bao (bán cấp).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– SGOT-SGPT tăng gấp 3 lần.

– Bihrubin tăng gấp 4 lần.

– Huyết khối tĩnh mạch cửa.

– Suy thận.

– Cổ trướng nhiều.

– Di căn ngoài gan.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

– Huyết đồ: hồng cầu, bạch cầu, CT bạch cầu, tiểu cầu, Hb, Hct.

– Đường huyết.

– Bun, creatinine huyết.

– GGT.

– SGOT-SGPT.

– Bilirubin tự do – kết hợp.

– Protid toàn phần, điện di Protid.

– Alpha Foeto Protein (AFP).

– Đông máu toàn bộ: TQ, TCK, TC.

– XQ phổi, siêu âm tim, ECG.

– Siêu âm Doppler gan.

– CT scanner cản quang vùng bụng.

– Sinh thiết gan (tiêu chuẩn vàng) tìm tế bào ác tính

Chú ý: Trường hợp không có kết quả sinh thiết gan nhưng trên lâm sàng và xét

nghiệm cận lâm sàng (AFP) gợi ý đến K gan thì vẫn có thể hội chẩn với chuyên viên TOCE để tiến hành phương pháp TOCE.

TRÌNH TỰ THỰC HIỆN PHƯƠNG PHÁP TOCE

Bệnh nhân được nhập viện, tiến hành thăm khám, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ, sau cùng hội chẩn tại khoa tiêu hóa để đánh giá đủ tiêu chuẩn làm TOCE.

KỸ THUẬT

1. Gây tê tại chỗ, chọc dò động mạch đùi chung.

2. Dùng ống thông chẩn đoán đưa chọn lọc vào động mạch thân tạng hay động mạch mạc treo tràng trên để chẩn đoán hệ thống mạch máu đến nuôi u gan và đánh giá hệ tĩnh mạch cửa.

3. Đưa chọn lọc vào động mạch gan phải hoặc trái và nếu được, vào chọn lọc các nhánh hạ phân thùy nuôi dưỡng khối u.

4. Bơm hỗn hợp Lipiodol – thuốc chống ung thư:

– Lipiodol 10 – 20ml (X ml < 1,5 đường kính khối u).

– Thuốc chống ung thư.

* Adriamycin 40 – 100mg, tùy thuộc kích thước khối u và m 2 da cơ thể.

* Cisplatin (CDDP) 60mg/m 2 (2mg/kg – tổng liều 100 – 150mg).

* Mitomycin C 10 – 20mg.

5. Làm tắc động mạch gan bằng các chất gây thuyên tắc Spongel.

6. Chụp kiểm tra.

THEO DÕI SAU TOCE

Biến chứng thường gặp sau khi làm TOCE:

1. Hội chứng sau thuyên tắc:

– Sốt:

* Thường sốt xảy ra 2 – 3 ngày sau TOCE, sau đó giảm dần.

* Xử trí: lau mát, hạ nhiệt Paracetamol.

* Nếu sốt hơn 7 ngày phải tiến hành kiểm tra CTM để tìm ổ nhiễm trùng.

– Đau hạ sườn phải:

* Thường xảy ra ngay sau khi làm TOCE và 2 ngày sau sẽ giảm.

* Nếu đau nhiều có thể dùng Nidal 1 – 2 ống/ ngày.

– Nôn ói:

* Rất thường gặp.

* Nếu nôn ói nhiều có thể dùng Primperan sau 2 – 3 ngày giảm dần.

2. Nhiễm trùng:

Nếu sốt kéo dài hơn 7 ngày phải kiểm tra CTM – cấy máu tìm nguyên nhân nhiễm trùng.

3. Chảy máu động mạch nuôi:

Băng ép nên duy trì từ 24 – 48 h sau khi TOCE thông thường duy trì đến 48 h và chân phải không cử động sau khi làm TOCE 12 h. Nếu thấy băng còn chảy máu động mạch nuôi thì băng lại và kiểm tra chức năng máu toàn bộ. Nếu có rối loạn chức năng đông máu phải truyền Plasma tươi hoặc tiểu cầu.

4. Hematome động mạch nuôi:

Hiếm gặp, thường do khi tiến hành làm TOCE hoặc đè ép sau khi làm thủ thuật không kỹ.

5. Bí tiểu:

Thường gặp sau khi làm TOCE, thường sau khi làm xong 5 – 6 h bệnh nhân vẫn không đi tiểu được, khám có cầu bàng quang, nếu thông tiểu không có lợi cho bệnh nhân, thường chỉ bí tiểu tạm thời, sau đó bệnh nhân sẽ tự đi tiểu lại được.

6. Suy chức năng gan:

– Sau khi làm TOCE 2 ngày phải kiểm tra lại chức năng gan.

– Đa số các trường hợp SGOP-SGPT tăng khá cao, vàng da, báng bụng có thể nhiều lên và bệnh nhân dễ vào hôn mê gan.

– Sau khi làm TOCE: truyền glucose 10% – 20% nuôi ăn khoảng 600ml/ngày kèm uống sữa.

– Có thể dùng Duphalac, Nissel.

– Kháng sinh: Rocephin 1g/ngày, trong 3 ngày.

7. Biến chứng tắc mạch:

– Nhồi máu cơ tim.

– Tắc mạch não.

– Tắc mạch chi.

– Nhồi máu mạc treo.

– Thuyên tắc phổi.

❖ Thông thường sau khi làm TOCE bệnh nhân phải được theo dõi 5 – 7 ngày.

Xuất viện 4 – 6 tuần sau tái khám, kiểm tra lại toàn bộ xét nghiệm như trên. Đánh giá lại kết quả xem còn cần làm TOCE lại hay không.

Chẩn Đoán Và Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Gan / 2023

Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh ung thư gan chỉ xếp thứ 2, sau ung thư phổi. Bệnh nhân mắc ung thư gan thường có tiên lượng xấu, thời gian tử vong nhanh. Do vậy việc chẩn đoán và lên phác đồ điều trị ung thư gan nhanh chóng và kịp thời là điều cần thiết.

1. Chẩn đoán bệnh ung thư gan

Sau khi khám sàng lọc, nếu có nghi ngờ mắc ung thư gan, các bác sĩ sẽ chỉ định làm một số xét nghiệm và thăm khám chuyên sâu:

– Siêu âm:

Sử dụng siêu âm đầu dò để xác định khối u nếu có. Siêu âm nếu phát hiện khối tăng/giảm hoặc hỗn hợp âm, xuất hiện viền giảm âm thì khả năng có khối u ung thư là rất lớn.

– Chụp CT có tiêm thuốc cản quang:

Dựa trên phim chụp để xác định hình dạng, vị trí khối u, tình trạng tăng sinh mạch. Chụp CT cho cả hình ảnh tĩnh mạch chủ và huyết khối tĩnh mạch cửa nên có thể phát hiện cả các hạch ngoài gan.

– Chụp MRI:

MRI có tác dụng như CT nhưng cho hình ảnh và độ nhạy cao hơn, có thể phân biệt được các nốt xơ gan với các khối u. Phương pháp này khuyến khích sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan, để tránh chẩn đoán nhầm.

– Trong quá trình nút mạch thì chụp mạch để kiểm tra tình trạng mạch.

– Chụp PET- CT:

Phương pháp này ít được sử dụng vì vai trò không chắc chắn. Chụp PET-CT hay được dùng hơn ở các thử nghiệm.

– Xét nghiệm:

Xét nghiệm AST (aspartate aminotransferase), albumin, phosphatase kiềm, xét nghiệm bilirubin toàn phần và xét nghiệm thời gian prothrombin để đánh giá giai đoạn xơ gan.

– Sinh thiết:

Có thể thực hiện sinh thiết dưới da, bằng nội soi ổ bụng, qua hướng dẫn của CT hoặc siêu âm. Hoặc có thể phẫu thuật nội soi để đánh giá tình trạng của gan.

2. Phác đồ điều trị ung thư gan

– Phẫu thuật gan:

Với những khối u gan trú tại chỗ thì phương pháp là cắt thùy gan. Độ lan của xơ gan và kích thước khối u sẽ quyết định độ rộng của phẫu thuật. Trước phẫu thuật cần đánh giá tình trạng bệnh nhân thận trọng. Bởi đa số bệnh nhân xơ gan và ung thư gan đều có thể trạng rất yếu, khó có thể chịu được phẫu thuật điều trị ung thư gan.

– Ghép gan:

Với những bệnh nhân ghép gan, tỷ lệ sống kéo dài trên 5 năm là 62%. Tuy nhiên, các ca ghép gan còn hạn chế. Bởi việc lựa chọn bệnh nhân và người ghép gan đủ tiêu chuẩn là vô cùng khó khăn.

– Sử dụng sóng cao tần để cắt bỏ khối u (RFA):

Là phương pháp sử dụng năng lượng của các bước sóng, đốt cháy các biểu mô tế bào gan bị tổn thương, làm cho khối u bị hoại tử. Phương pháp điều trị ung thư gan này chỉ sử dụng khi các khối u còn nhỏ, có kích thước dưới 4cm.

– Nút mạch:

Là phương pháp đưa thẳng các hóa chất vào khối u ung thư thông qua động mạch gan. Phương pháp điều trị ung thư gan này chống chỉ định với cá bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật, bị bệnh não, người bệnh bị huyết khối tĩnh mạch cửa.

– Xạ trị:

Là phương pháp sử dụng năng lượng của chùm tia bức xạ để tiêu diệt khối u. Liều xạ trị khoảng 2500 CGy.

– Hóa trị:

Sử dụng 1 loại thuốc (như 5-fluorouracil, cisplatin hoặc doxorubicin) để tiêu diệt tế bào ung thư. Tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng điều trị ung thư gan của phương pháp này chỉ rơi vào khoảng 10%.

Sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc với nhau như cisplatin kết hợp với gemcitabine và oxaliplatin, đã giúp nâng tỉ lệ đáp ứng lên 20%.

Phương pháp sử dụng thuốc hóa trị kết hợp với chất điều hòa miễn dịch (như interferon-alpha) giúp tăng tỉ lệ đáp ứng điều trị ung thư gan lên 26%. Nhưng phương pháp điều trị hóa chất miễn dịch này thường có độc tính cao, nên chỉ thích hợp với các bệnh nhân trẻ, sức khỏe còn tốt, không có tiền sử bệnh xơ gan và bilirubin ở mức bình thường. Với phương pháp điều trị ung thư gan này, phác đồ thường thấy nhất là phác đồ Piaf: kết hợp các loại thuốc cisplatin, interferon-alpha, doxorubicin, và infusional 5-fluorouracil.

– Kháng thể đơn dòng (bevacizumab):

Là phương pháp kết hợp bevacizumab với gemcitabine và oxaliplatin để điều trị ung thư gan. Phương pháp này cho tỉ lệ đáp ứng điều trị ung thư gan là 27%.